• 对外来刺激免疫麻痹，易引起感染。
• SIRS与CARS都反应机体失控的自我持续放大和自我破坏 的全身性炎症反应。严重者可导致多器官功能障碍综合 征（MODS）
• 二、全身神经内分泌反应 • 1、炎症时通过传导刺激下丘脑，交感中枢兴奋， 促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质（肾上 腺素、去甲肾上腺素）心率增快，皮肤、肌肉胃肠 道器官血管收缩，糖原分解，甘油三脂分解，适应 应激状态。 • 2、同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，
• 1、一期愈合：创口小愈合时不产生或很少产生肉 芽组织的伤口。一期愈合伤后24小时首先跨过伤口 是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮，很少发生 有丝分裂，细胞增生主要发生在表皮基底层愈合后 功能良好。
• 2、二期愈合：由于创口较大，在上皮移行同时 进行有丝分裂，伤口不能直接对合，需要肉芽组 织的参与方能愈合。愈合后功能不良，或功能丧 失。
• 彻底冲洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精 涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多，应首先清除 创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。特殊 部位
处理如：①眼部伤口处理时注意保护眼睛，不能 污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼 内，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒。波及眼
• 用任何消毒剂。②口腔的伤口处理最好在口腔专 业医生协助下完成，冲洗时避免冲洗液流入咽喉 部而造成窒息，消毒剂可用碘伏、术必泰等。酒 精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。③外生 殖器、会阴肛门伤口冲洗方法同皮肤，消毒剂最 好采用碘伏。
伤口评估
• 个人因素 • 全身性因素 • 局部性因素

个人因素
• 营养状况 • 疼痛的评估 • 心理、生理、社会等的评估

全身性因素
• 年龄 • 营养 • 组织血流灌注 • 免疫系统 • 神经系统 • 凝血机能 • 是否长期使用类固醇类药物
伤口的分类评估及处理
伤口定义及分类
• 一、伤口定义： • 伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体 皮肤、粘膜、组织的缺损或破坏。
• 二、分类 • 1、按伤口的临床特征： 1）擦伤：体表与致伤物 摩擦产生，其主要特征为： 表皮剥脱、血痕、渗血。 局部有疼痛，有轻度炎症。
• 2）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤皮 下组织撕裂。其主要特征为：伤口多样性， 撕裂伤口常见未断裂的胶原纤维。
• 较大时建议一期缝合，以便恢复功能。 • 3）注射“破抗” ，注射狂犬疫苗，同时应酌情 使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。
伤口后期处理（换药）
• 换药，正确的说法应该叫更换敷料，为了及时清 除分泌物、清洁伤口、创面，促进伤口、肉芽生 长和组织修复。目的： 1、为创面提供一个无菌 的环境。以免再次受到细菌攻击 2、为创面提供 一个相对利于生长愈合的环境，使其尽早愈合。 • 一、消毒液的选择 • 碘酒：能脱脂，对皮脂腺比较丰富的部位尤其
• 适用，需用酒精脱碘，刺激性较大，有腐蚀作用 ，应用在皮肤较完整的伤口周围，防止流入伤口 。不适用于粘膜、皮肤缺损区。
• 酒精：对皮脂腺比较丰富的部位适用，有刺激性 ，应用在皮肤较完整的伤口周围，防止流入伤口 。不适用粘膜、皮肤缺损区。
• 碘伏：刺激性小，不用脱碘，无明显腐蚀作
• 用，可应用于皮肤、粘膜、创面、皮瓣移植后。 但对油腻伤口、皮脂腺比较发达部位效果不佳。
延期处理的开放创伤，手术切口伤口感染，软组 织感染化脓， • 1、深部感染：适度清创，彻底清除完全坏死组织 ，对一些组织如：肌肉、肌腱、重要部位的皮肤， 如尚有生机尽量保留。一次无法完全清除的以
• 后逐次清除，双氧水、生理盐水反复冲洗，根据药 敏或依经验，局部应用抗生素（庆大、丁卡、利福 平、呋喃妥因等），伤口内放置引流条，充分引流 （纱布条、引流管），必要时拆线扩大伤口，敷料 稍厚一些可以吸附渗出液，敷料湿透应换药一次。
• 2、感染创面
• 1）不新鲜肉芽创面：肉芽组织颜色暗红，不新鲜
表面高低不平，触之无明显出血，处理：碘伏消毒 ，应用刮匙刮除或剪除表面组织，露出新鲜肉芽（ 表面有明显出血），表面可用去腐生肌药（中医用 生肌膏，西医用双氧水），用生理盐水纱布覆盖， 局部可用抗生素（如庆大、利福平0.3g/10ml、丁 卡）， 敷料稍厚一些，敷料湿透应换药一次。
• 肾上腺皮质激素增加，促进葡萄糖异生，脂肪分解，协 同儿茶酚胺维持血压。
• 3、低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压力 感受器，使神经垂体释放ADH（抗利尿激素）增 加肾远曲管、集合管对水的吸收，维持血容
• 4、肾素-血管紧张素分泌增加，维持血压，同时刺 激肾皮质分泌醛固酮，保钠、保水。
• 三、由于大量失血血灌注障碍，使多器官灌注不 足，出现功能障碍。
• 7）化学伤
• 8）放射伤
• 9）复合伤：如爆炸时有冲击伤，也有碎片飞散 造成的损伤。
病理生理
• 一、伤口局部炎症与免疫反应
• 二、全身反应
• 一、炎症与免疫反应 • 一）组织结构破坏后创腔、创面形成，伤后 数小时出现炎性反应 • 局部微血管：收缩 扩张 通透性增加血浆、 血细胞进入组织间隙，（白细胞 ，单核细胞血管外变
创伤伤口早期处理
• 主要指未造成内部脏器损伤的开放伤口 • 一、急救处理
• 二、院内治疗
• 一、急救处理 1、检伤：区分伤情轻重，由重到轻依次处理
2、止血：根据情况采用指压、填塞、钳夹、止血带 （每次阻断血流时间不超过1小时）等方法，现场操 作要迅速、准确、有效（非常时刻不拘泥常规）伤 后分秒之内大血管破裂出血，是第一个死亡高峰。
成巨噬细胞）
• 临床出现：红、肿、热、痛。肥大细胞脱颗粒（红、 肿），组织压力、缓激肽（痛）。48-72h达高峰。
• 1、炎症对人体的积极作用 1)白细胞在补体免疫球蛋白作用下杀灭细菌,巨噬细 胞清除碎片及异物 2)纤维蛋白原转变为纤维蛋白填充伤口。上述情况持 续3—5天。
• 2、对人体的不良影响 血浆渗出 血容减少。 局部水肿 血液循环障碍
• 3. 冲洗和消毒后伤口处理 • 1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应 包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引 入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。 • 2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合 的，应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物 的排出。缝合也应是松散和稀疏的。特殊部位伤
• 2）污染伤口（有细菌污染而为造成感染）：外伤 伤口不可避免的有细菌的沾染，但伤口是否会发生 感染有以下因素有关：①沾染细菌数量和毒性
• ②有无异物。 ③伤口内失活组织的多少。④受伤部 位的血液循环。⑤机体的防御功能。污染伤口如果 在受伤后8-12小时内，清创后可行一期缝合，如超 过8-12小时，清创后暂不缝合，观察24-48小时后 如无感染迹象，可予以缝合。
• 修复，然后进行伤口清创。 • 3、清创术
先用纱布覆盖伤口，（如果毛发较多应先剔去毛 发）清洗周围皮肤（油污较重用松节油），碘伏或 碘酒、酒精消毒伤口周边，伤口周边浸润麻醉，伤 口冲洗（盐水、碘伏、甲硝唑）检查伤口内各层情 况，清除血凝块、异物，探查有无神经
• 损伤、肌腱断裂，彻底止血，（伤口较深、活动 出血明显，要扩创后彻底止血，失血休克病人， 清创时血压较低，一些血管的压力较小，破裂血 管被血凝块或组织暂时封闭，如果清创时疏忽止 血，待休克纠正血压正常时，血管再次出血）修 整皮肤边缘（颜面部、关节部位皮肤尽量保留） 缝合分清层次对位缝合，否则愈合后会出现畸形
3、按致伤原因 1）冷兵器伤
相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致 伤的。 2）火器伤
• 指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口。
• 3）动物咬伤
• 4）烧伤：热力作用引起组织损伤。
• 5）冻伤：因寒冷造成全身或局部损伤。
• 6）冲击伤：冲击波作用造成人体损伤。如：肺 挫伤，巨大声波耳膜穿孔等。
• 功能障碍。缝合时缝线松紧适宜，既有一定张力，也不 应过紧，过紧易造成局部血运障碍，局部组织坏死 ，过 松易留有死腔、积血、必要时放置引流。
• 1）清洁伤口：清创时如果伤口清洁，边缘整齐，组织新 鲜，应减少冲洗，表浅伤口
• 皮肤、皮下浅层）碘伏擦拭消毒后，不必缝合，用 蝶形胶布牵拉对合伤口，包扎。较深伤口行清创术 ，一期缝合，
• 术后24小时，换第一次药，以后根据情况决定换 药间隔，一般2-3天换一次，如渗出较多随时更 换
• 2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒 精是避免消毒液流入伤口，碘伏消毒二遍，2% 碘酒二遍酒精脱碘三遍，辅料覆盖，早期伤口主 要肉芽组织生长，需要湿润环境，敷料稍厚一些
• 薄一些（一般8层） 。 • 三、感染伤口处理
3）切伤：刃器切割体表所致创伤,其主要特征 为：伤口边缘整齐，伤口或深或浅，严重时 大血管、肌肉、神经可被切断。
• 砍伤：较重的刃器砍割 体表，其主要特征为： 作用力较大，伤口较 深，组织损伤较重，伤 口炎症反应较重。
4）刺伤：尖锐致伤物刺入软组织，其特征为：伤 口较小、较深，易造成神经、血管及内脏损伤，伤 口内可有异物存在，易并发厌氧菌感染。 2、按致伤部位： 1）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤 背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤
• 3）感染伤口：前期处理原则：彻底清除坏死组织 ，引流通畅。后期处理原则：加强换药（具体换药 节具体讲解），促进肉芽组织生长。
动物咬伤口处理
• 兽咬伤：主要犬、猫、鼠等咬伤，其中以犬、猫 咬伤居多。 • 1、 彻底冲洗 • 首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤 口，再用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗 伤口，上述操作至少15分钟。 • 2. 消毒处理
局部因素
• 伤口的大小和深度 • 伤口是否感染 • 伤口是否有异物和坏死组织 • 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等情况

组织修复
• 一、组织修复 • 伤后24小时血凝块被中性粒细胞崩解释放的酶溶 解。第3-4天巨噬细吞噬纤维蛋白、红细胞、 细胞碎片。毛细血管以每天2mm生长，形成血 循环。伤后1周胶原纤维跨过伤口。 • 二、愈合类型