子宫颈癌筛查方法的横断面比较重庆高新区人民医院妇产科邓兴书400039一、概况子宫颈癌（cervial cancer）是威胁妇女健康最为严重的疾病之一，宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位。
全球每年宫颈癌新增病例50万人，其中83%发生在发展中国家。
我国每年新增病例13.15万人，占世界发病人数的1/3。
近年来，宫颈癌的防治研究取得了三大突破：①病因明确，高危人乳头瘤病毒（HPV）是其发生的必要条件；②宫颈癌筛查、早诊早治方法取得重大进展；③HPV预防性疫苗成功上市。
筛查是防治宫颈癌的关健，而且已经被证明是行之有效的最佳措施。
在一些发达国家，筛查的结果有目共睹。
在发达国家由于开展了子宫颈癌普遍筛查，死亡率下降了50%；而在发展中国家，包括我国在内，估计有95%的妇女未进行宫颈癌筛查。
因此，新增宫颈癌78%发生在发展中国家，而且发现时多数已经是晚期。
所以，在我国开展子宫颈癌筛查十分重要。
二、筛查方法及评价1、宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查是宫颈癌早期筛查的主要方法。
1941年George Papanicolaon首先采用宫颈涂片细胞学检查筛查宫颈癌，称为巴氏涂片。
过去50年里，巴氏涂片作为宫颈癌筛查的主要方法，至今在我国许多基层医疗单位仍然在使用此方法筛查子宫颈癌。
通过在宫颈鳞状柱状上皮交界处刮取细胞制成涂片，经染色后可以观察细胞变异，达到早期发现宫颈癌变的目的。
由于细胞学检查易受多种因素影响，如取材、制片技术、涂片诊断技术等不可避免导致假阴性出现，甚至有时高达50%。
巴氏涂片报告系统已经不适应现代医疗服务的需要。
人们已在如何提高细胞学检查的准确性方面作了很大的尝试，标本的制作由手工涂片发展到薄层液基细胞学——机器设备自动制片；阅片方法也有很大的改进，细胞学自动图像分析仪通过计算机对玻片进行自动阅片初筛，从而大大提了准确性。
与巴氏涂片相比较，液基细胞学检出率提高了18%-75%，同时标本满意度提高了58%。
②-⑤Thinprep(TCT)和Autocytoprep （细胞学全自动阅片系统）两种液基细胞学分别于1996年和1998年获美国FDA认证，被批准用于替代传统巴氏涂片作为子宫颈癌的筛查方法。
中国中科院肿瘤医院/肿瘤研究所在山西省襄垣县大规模宫颈癌筛查，采用TCT方法，其灵敏度和特异度分别为87%和94%，另一项近9000人的筛查中，应用Autocytoprep方法，其灵敏度和特异度分别为88.3%和81.2%。
⑥⑦液基细胞学设备昂贵，费用高，在我国大城市机会性筛查中已广泛应用，然而，在经济条件差和广大农村地区无疑受到极大的局限。
2、HPV-DNA检测新技术（HC2，第二代杂交捕获试验）目前，人乳头瘤病毒（HPV）检测方法有细胞学、斑点印迹法、核酸印迹原位杂交法、原位杂交法（ISH）、Southern杂交法，聚合酶链反应法（PCR）和杂交捕获法（HC）等。
细胞学灵敏度和特异度较低，斑点印迹法具有放射性，核酸印迹原位杂交法灵敏度高，但操作复杂，不宜大规模临床应用；原位杂交法灵敏度高，可在蜡块包埋组织内检测HPV，但检测范围受限；杂交捕获是临床使用最多最成熟的一种HPV检测技术，其把核酸信号扩大后利用化学发光信号来检测，该方法灵敏度高，阴性预测值高，可定量检测，无放射性，易使用，重复性好。
美国Digene公司研发的第二代杂交捕获（HC2）技术，是目前美国FDA 唯一认证的子宫颈癌筛查方法。
将HC2作为宫颈癌筛查是具有划时代的进步，具有以下优势：①同时检测13种高危型HPV；②仪器高度自动化，操作简单，易于培训；③诊断标准化，以RLU/PC（相对光单位/标准阳性对照）≥1.0pg/ml为阳性，结果客观可靠，重复性好；④对宫颈病变（≥CINⅡ）的灵敏度达95%以上，宫颈癌几乎100%阳性；阴性预测值99.9%；⑤浓缩高风险人群，预测发病风险，决定筛查间隔。
HC2能有效判断宫颈癌的发病风险，对细胞学检查为意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）进行分流宫颈病变治疗后随访有重要价值。
但其价格昂贵，且存在交叉反应，目前主要用于经济发达地区。
1999年5月至7月中科院肿瘤医院/肿瘤研究所乔友林教授在山西省襄垣县对当地1997位35-45岁女性同时采用六种方法进行筛查，包括人乳头瘤病毒（HPV）自己取样法，莹光分光镜检法，液基细胞学薄片法，HPV直接检测法，5%醋酸染色后直接肉眼观察及阴道镜检；HPV-DNA检测均采用第二代杂交捕获试验（HC2，Digene Crop.），以病理组织学结果为金标准（≥CINⅡ为阳性）,其结果如表1。
表1宫颈癌筛查方法的评价最低（4.8%）。
⑧所以HPV-DNA（HC2）检测法可以作为有效的宫颈癌筛查方法。
2008年乔友林等学者对山西省2388例妇女进行4种筛查方法的比较，直接活检、4-象限活检或颈管刮诊≥CINⅡ为阳性。
见表2认为careHPV检测（宫颈标本）具有推广应用价值，不仅具有较高的灵敏度（90%）和阴性预测值（99.9%），而且经济成本低廉，操作简单，在发展中国家，尤其在我国广大农村具有广阔的社会经济价值。
⑨许超，周家德收集2008年4月至2009年2月安徽医科大附属医院妇科门诊740例患者，运用TCT和HC2检测方法进行宫颈癌筛查，以阴道镜检和活检作为标谁，其结果如表3：通过比较可以看出，TCT与HC2联合其灵敏度高达97.4%，而且阳性预测值和阴性预测值皆很高，分别为90.6%和94.5%，是极好的筛查方案。
⑩3、肉眼观察法（VIA/VILI）肉眼观察是指在宫颈表面涂醋酸（VIA）或碘试验（VILI），无放大装置下用普通光源肉眼观察宫颈上皮对染色的反应来诊断宫颈病变。
该方法带有主观性，敏感性低，有一定的诊断价值。
20世纪90年代后Sanka博士等在印度开展多中心大样本（近5万妇女）的宫颈癌筛查，VILI检出宫颈癌变的灵敏度和特异度分别为89.7%-93.4%和85.1%-85.7%.VIA/VILI 主要用于发展中国家和经济匮乏地区，其优点是简单、快速、安全无创、费用低廉。
WHO/IARC （世界卫生组织国际癌症研究所）在印度开展的以人群为基础的大样本随机对照试验证明,在保证短期培训和有效质控前提下,醋酸/碘染色后肉眼观察法可作为有效的子宫颈癌筛查手段用于发展中国家。
⑾目前WHO推荐经过合格培训医务人员，在严格质控条件下，VIA/VILI 在发展中国家和经济落后地区作为子宫颈癌筛查的主要方案。
4、阴道镜检查阴道镜为带强光源的低倍显微镜，放大倍数在4-40倍，直接观察宫颈表面血管及上皮形态结构。
凡宫颈癌筛查试验阳性或者临床可疑者均需作阴道镜检查，以进一步评价，确定是否有病变和病变程度，是提高宫颈癌筛查灵敏度和特异度的有效方法。
文献报道单用宫颈细胞学检查进行宫颈癌诊断其早期诊断率仅为0.078%，而结合电子阴道镜检查宫颈癌早期诊断率为1.2%。
⑿中科院肿瘤医院/肿瘤研究所一项双盲大样本人群的横断面研究中阴道镜作为筛查方法诊断≥CINⅡ宫颈病变的灵敏度和特异度分别为81.4%和76.5%。
在另一项研究中应用电子阴道镜于山西省襄垣县妇女宫颈癌筛查中灵敏度和特异度分别为62.4%和93.7%，目前，电子阴道镜已经广泛用于宫颈癌筛查。
⒀阴道镜检的缺点是不能观察到颈管内病变，同时，由于操作医生对图像的识别能力各不相同，影响了阴道镜的准确性，所以，操作阴道镜的医务人员必须经过严格的培训。
另外，我国目前研究较多的基因芯片技术，其一为凯普导流杂交HPV-DNA检测法（简称HybriMax），集导流杂交与基因芯片技术，能同时对21种HPV基因型快速分型，且可判断多重感染，更能判断为持续感染还是再次感染，可为临床诊断治疗和疗效评估及预后提供可靠依据，有广阔的发展前景。
有文献报道，HybriMax检测结果与HC2及ISH一致性高，其灵敏度和特异度分别为95.23%和66.99%。
⒁⒂其二为亚能生物技术有限公司生产的人乳头瘤病毒分型基因芯片检测系统对提取的HPV进行PCR扩增杂交洗膜及显色，再在基因芯片阅读仪上进行扫描、记录结果。
该系统可以同时检测5种低危型和18种高危型的HPV亚型。
我国肿瘤防治基金会推荐3种宫颈癌筛查方案：①液基细胞学检测和HPV检测联合运用，该方法灵敏度高，特异性强，但费用昂贵。
②巴氏涂片和HPV检测联合，灵敏度较高，特异性较强，费用中等，适用于经济较好地区。
③醋酸或碘染色后肉眼观察（最基本筛查方案），灵敏度较低，特异性较差，但操作简单，费用低廉，技术含量低，主观性大，适用于经济不发达地区。
值得一提的是，最近荷兰QIAGEN联合美国适应卫生科技项目（PATH）在比尔与梅林达盖茨基金会支持下研发了一种快速检测HPV方法（careHPV），在与我国中科院肿瘤医院/肿瘤研究所乔友林教授团队合作下，在我国山西省襄垣县作了大规模的对比研究，其结果很满意。
在2009年4月«新英格兰医学期刊»（NEJM）公布了对13万妇女进行的8年临床试验结果，这些数据表明在资源贫乏地区，相比Pa p（细胞学）检查或醋酸着色肉眼观察（VIA），一个简单的HPV检测（careHPV）能显著减少中晚期宫颈癌的发病率和死亡率。
美国国家癌症研究所的Mark Schiffman and Sholm Wacholder博士在NEJM上对这篇文章的评论中写道：“在印度试验的显著成果表明，在全球范围内执行这个意义非凡、明智的、区域定位的策略将在未来几年有效地挽救数百万人的生命。
”careHPV不仅有较高的灵敏度和特异度，而且费用低廉，操作简单，单个病例不到2小时就能得到检测结果，而且可以在不需要自来水、电等条件下开展，在发展中国家，尤其是在我国广大农村地区具有广阔的应用前景。
该试剂已经在我国生产，很快将推入市场。
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