围术期凝血功能的监测与调控
• 凝血的生理基础
– 生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维 蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反 应完成 – 在完成止血的使命后，处于微血管水平的止血栓子被 纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血 管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞
Tissue Trauma
• 组织损伤 是创伤性凝血病发生的基础。创伤的直 接暴力，休克，炎症反应，自由基等都可以引起 内皮细胞的损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和TF暴露， 通过与血管性血友病因子vWF，血小板及Ⅶ因子 结合，激活凝血进程
Tissue Trauma
• 受损的内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物 （t-PA） 增加，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在 凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一 步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出 血量和加重凝血病
简述凝血过程
内源途径 外源途径
共同途径
液 态
稳定纤维蛋 白多聚体形成
凝 胶
固 态
成熟血块+血清
纤维蛋白＋血小板＋红细胞
凝血因子检测
• 内源性凝血系统检测
–全血凝固时间(CT) 正常值：5－10分钟 –临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响 的因素对其都有影响 –激活全血凝固时间(ACT) 正常值：70－140秒 –临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提 下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果
发病机制
• 组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两 个关键因素。凝血启动的同时激活了抗凝和纤溶 途径；血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应等 加剧了已经存在的凝血病
发病机制
• 具有多源性
– – – – – – Tissue Trauma 组织损伤 Shock 休克 Hemodilution 血液稀释 Hypothermia 低体温 Acidemia 酸中毒 Inflammation 炎症反应
–凝血酶原时间PT 正常值:10－14秒 –ＰＲ＝病人PT /正常对照PT –国际标准化比值INR 正常值：0.8－1.5 –临床意义：PT延长见于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏 或功能低下，纤溶亢进，使用抗凝药物。PT缩短见于 高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病
凝血因子检测
• 共同途径
–凝血酶时间(TT) 正常值 16－18秒(全自动凝血仪法) – 临床意义: 低纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝 物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常 –纤维蛋白原Fib 正常值2－4g/L –临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、 血栓性静脉炎等，减少见于先天缺乏、肝脏合成障碍、 消耗增加
凝血因子检测
• 内源性凝血系统检测
–活化的部分凝血活酶时间(APTT) –正常值：21.5－36.5秒（自动凝血仪法） –临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验 –凝血因子低于正常15－30%即可出现异常，大于正常值 10秒为APTT延长，缩短见于高凝状态
凝血因子检测
• 外源性凝血系统检测
凝血情况分析与相应处理
凝血因子缺乏
血小板因素
存在异常 抗凝物质
凝血功能低下
血管因素
血色素、血液粘度 体温、血PH等
创伤性凝血病
• 定义
–创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织 损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为 主要表现的临床病症，是一种多元性的 凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出 血”或“微血管出血”
死亡三角
低体温
死亡
凝血功能障碍
酸中毒
创伤性凝血病的诊断标准
• 实验室标准（其中一项）
– – – – PT>18S APTT>60S TT>15 INR>1.6
• 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者 替代治疗
诊断标准
• 局限性： • 缺乏早期诊断的标准 • 实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机 制异常：如血小板功能、纤溶等
– 正常值：PC 0.87-1.13（发色底物法） PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭电泳法） – 临床意义：PC、PS是维生素K依赖酶原，减少见于先 天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝脏疾病、口服双香豆类 药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症 等
纤溶系统检测
• D-二聚体
–正常值：定性 阴性（凝集法） 定量﹤0.5mg/L（ELISA双抗体夹心法） –临床意义：用于鉴别原发性纤溶（正常）与继发性纤 溶（显著增高）。增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓 性疾病，先兆子痫，慢性肾病等
创伤性凝血病
目 录
• • • • • • • 背景资料 围术期凝血功能的监测与调控 创伤性凝血病的定义 创伤性凝血病发病机制 创伤性凝血病的诊断标准 创伤性凝血病与DIC 创伤性凝血病的治疗
背景资料
• • • • 创伤是一个全球性的问题 每年约5000000人死于创伤，总死亡率1/10 其中50%：年轻，15岁-44岁 社会的沉重负担
损伤控制性手术(DCO)
• 损伤 控 制性 手 术 (damage control operation） • 原则：采用简便可行 、有效而损伤较小的应急救 命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期 手术处理非致命性创伤处理模式 • 目的是救命 、保全伤肢；控制污染；避免生理潜 能进行性耗竭；为计划确定性手术 赢得时机
创伤性凝血病与DIC
• DIC关键环节：凝血酶大量生成 • DIC变化规律：高凝状态(微血栓形成）低凝状 态（出血） • 凝血功能障碍
创伤性凝血病与DIC鉴别
• • • • • • • 凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成
创伤性凝血病
DIC
创伤性凝血病的治疗
允许性低血压
• 推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早 期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg, 以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血 控制后再进行积极容量复苏（D级）
——低血容量休克复苏指南 （中华医学会重症医学分会）
允许性低血压
• Recommedation 18：We recommend a target systolic blood pressure of 80-100mmHg until major bleeding has been stopped in the initial phase following trauma without brain injury. （Grade 1C)
Hypothermia
• 低体温 体温主要抑制血小板的激活和聚集，主 要通过影响vWF，血小板表面GP Ib/IX复合体的 结合而起作用。34℃以下会影响，在32℃以下低 温时，会较明显地降低凝血因子的活性
Hypothermia
• 产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会 导致严重创伤患者低体温，与死亡率明显相关 • 体温 ≥34℃ ＜ 34℃ ＜ 33℃ ＜ 32℃ • 死亡率 7% 40% 69% 100%
抗凝物质检测
• 抗凝血活酶Ⅲ AT-Ⅲ
– 正常值： AT-Ⅲ ：A 0.85-1.85（发色底物法） AT-Ⅲ ：C 0.903±0.132（凝胶空斑法） – 临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC 、 外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、 急性出血、口服抗凝药物
抗凝物质检测
• 血浆蛋白C 、血浆蛋白S（PC、PS）
预防及纠正低体温 预防及纠正酸中毒 纠正凝血障碍 纠正肝素过量 纠正华法令过量 应用抗纤溶制剂
实验室检查
每输4－6URBC后重复血常规检查 PT, APTT > 1.5 倍对照 4 units FFP 纤维蛋白原（FIB） < 1g/L 10 units 冷沉淀 PLT < 75 X 109/l 4 单位血小板 补充氯化钙
创伤性凝血病与DIC
DIC出血（腹主动脉瘤术后）
创伤性凝血病与DIC
• 创伤性凝血病 • 出现在创伤后早期 • 由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒 等多因素导致的凝血物质的消耗和功能异常
创伤性凝血病与DIC
DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤，长骨骨折.挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓 形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 • 血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等 • • • •
Blood Reviews 23(2009)231-240

早期输注RBC 、FFP 、PLT
• RBC
有利于血小板着边 促进凝血酶生成 表面的弹性蛋白酶可以 激活凝血因子Ⅸ
维持血红蛋白 70-90g/L
严重出血及凝血功能障碍的治疗
明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞）
适当的内科治疗
Acidemia
• 酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它 可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白 原的降解
Inflammation
• 炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在 的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因 素，炎症反应同样影响凝血的过程。单核细胞可 以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上， 炎症反应引发内皮细胞损伤，从而影响凝血病的 发生
推荐18：原发病无脑损伤，我们推荐的目标 Management of bleeding following major trauma 收缩压80-100mmHg ，直到主要出血已停止
an updated European guideline 2010
允许性低血压相对禁忌
• • • • 提醒：三类人不适合允许性低血压 颅脑损伤 既往有高血压患者 老年人
凝血复苏
快速识别创伤性凝血病的高危因素 避免血液稀释 早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆/ 血小板 合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原、凝血酶原 复合物、冷沉淀、 Ⅶ因子等），止血药物 • 纠正酸中毒，低温，低血钙 • • • •