管理式医疗


管理式医疗是一种新的保险运作形式，它 通过管理病人接受的医疗服务来实现控制 成本的目标。 其理念是：通过降低日常性预防治疗的费 用支出，就可以鼓励人们在所需治疗费用 高昂的重病发作之前接受日常预防治疗。 在这种理想情况下，医疗需求不会受到限 制，而且会降低成本。
医疗保险的价值链
计划与收益设计
管理医疗介绍
秦蓉蓉
医疗保健业中各主体之间的关系


医疗保健业中的问题 保险人的利益动机 病人的动机 医疗机构的动机
医剩但价格仍然很高 科学技术被广泛应用但技术的普及费用仍 然很高 某些医疗机构服务质次价高，但仍然生意 兴隆。
一般的竞争规则不适用于这一体系。
管理式医疗的技术要求



1、 通过对医疗服务提供者的偿付方式控 制费用 （1）按病种付费规定医院每接受一个符 合就医条件的病人就会得到固定的补偿。 （2）在按人头收费的体制里，医疗机构 几乎承担了所有的风险。
管理式医疗的技术要求
2、 通过对医疗服务的直接监督控制医疗 成本。 一是设置初级治疗监管人进行审查监督。 二是对医药服务使用的内容进行审核。 （1）病例管理 （2）预先审核 （3）住院期间的审核
计 划 与 收 益 设 计 市场 赔 医疗 网络 保险精算 开发 偿 机构 发展与 风险评估 与营 受 合同 病人就 与定价 销 理 管理 诊推荐
医疗 机构 行为 管理
医疗 医疗 机构 服务 效益 实施 管理
保险功能
管理功能
病人治疗
管理式医疗的类型
病人 的选 择 保险 费 用现金支出的 费用 对医师和医 院的选择 受益水平 初级治疗 机构监管 人PCP

问题

管理医疗对我国医疗保险的借鉴意义何在？
保险人的利益动机

保险人的利益动机使保险人成了病人和医 疗机构的敌人 1、保险人只想承保不用支付保险金的客 户 2、保险人希望医疗机构尽可能节省费用。
保险人可以通过改善医疗效果和降低成本获取利润，但需要配合
病人的动机


病人的动机阻碍了他们对成本的敏感 分散的顾客几乎没有谈判的能力 病人缺乏评价医疗效果和价格的信息（专 业性） 信息的不对称使得医疗机构之间的竞争变 成基于人们所观察到的直观事物的竞争。
无 无
管理式医疗组织



HMO组织拥有自己的医疗设施和挣工资的 医生，病人只可以向这些医生看病。 POS组织是传统的赔偿保险和HMO的混 合方案模式。如果病人在网络外寻求专家 治疗，一旦达到某一免赔额度，保险补偿 会很低。 PPO类似于POS计划，但病人不需经PCP 安排就可看网络内的专家门诊。
HMO
低
最低的自付费， 受限制 没有免赔额
同上，在网络 内有免赔额， 在网络外自付 费 同上相似 有免赔额和自 付费 在网络内受 限制，在网 络外不受限 制 同上相似 不受限制
高（良好受 益，日常检 验，普查）
有
POS
低/中 等
在网络内高，在网络内 在网络外低 有
PPO 赔偿 型保 险
中等 高
同上相似 低
如果能把决定建立在对相关的医疗效果和价格进行比较的基 础之上，则医疗保健系统将有好的改善。
医疗机构的动机



成本加成的补偿机制的后果是过度治疗和 过度投资 固定价格的补偿机制的后果是治疗不足 在以上两种情况下医生都希望多给病人治 病，因为医生可以创造需求。 在医疗机构和保险公司之间的关系中，只 要有足够多的医生突破价格上限，任何高 价格都可以成为合理的．