红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表
姓名
性别
年龄
参保地
五分近照
工作单位
社保卡号
申报病种
（原有病种）
联系电话
选择定点
1、
2、
3、
主要病史
、症状体征
接诊医师签名”一栏必须由中级及以上职称的医师正楷签署。）
单位意见：
（盖章）
年月日
医院意见：
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构意见：
（盖章）
年月日
注：1、“选择定点”指病种申办成功后所选择购药的两定机构名称，
选定后两年不得变更。
2、根据各病种准入标准的要求，申报资料应由二级及以上公立
医院提供，提供的病历资料须加盖医院印章。