儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。

在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。

具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。

2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。

治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。

在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。

3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。

请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。

4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。

请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。

我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。

作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。

家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。