优选硝酸酯类
硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑， 尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心 衰。
血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降 低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故 应密切监测患者血压和其他生命指标，如血 压持续下降或收缩压＜100mmHg，宜慎用 或不用。
慢性症状性收缩性心衰 （NYHAⅡ-Ⅳ级）的临床处置流程， 见下图
首选超声途径或首选 BNP途径
二、急性心衰处理流程
急性心衰/肺水肿
静脉袢利尿剂 低氧血症
否
是
给氧 给吗啡
严重焦虑/呼吸困难
否
测收缩压（SBP）
SBP＜85mmHg或休克
给予无扩血管作 用的正性肌力药
SBP 85-110mmHg 观察
对治疗有良好反应？ 是
否
SBP ＞110mmHg
给予血管扩张剂， 如硝酸甘油 源自续上述治疗四、如何规范应用正性肌力药？
正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴 酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。 如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎 补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋 地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作 用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地 兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给 半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩 张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低， 可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术， 并根据血流动力学指标变化调整药物种类和 剂量。
无进一步特殊处理，继续 原疾病处理程序
Killip分级：用于AMI心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级(4个等级）: І级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期 末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还 有心源性休克或其前兆。
急性心衰药物治疗的再认识
一、如何提高利尿剂疗效？ 不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐， 但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证 实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗 无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异； 而大剂量会引起更多更严重的不良反应 （RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解 质紊乱，心律失常；耳毒性）。
急性心衰的分类
第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失 代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性 瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律 失常以及心肌病。 第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞， 大块肺梗，右侧心瓣膜病等。 第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病， 严重肺动脉高压等。

急性心衰病情程度的评估
五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？
常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠 肽。
强调早期应用
临床研究和实践经验均表明，在急性心 衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化 时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调 早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但 收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可 立即开始应用血管扩张剂。
临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重， 用药前主要观察患者神志，当患者神志不清 时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患 者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者 选择恰当时，吗啡可使患者受益。
三、慢性心衰急性加重，β受体阻滞剂减
量吗？
此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻 滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或 停用；对于病情已经稳定、持续应用β受体 阻滞剂的急性心衰患者，继续应用β受体阻 滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并 具有良好的安全性和耐受性。
利尿剂 ＋ ACEI(或ARB,若不耐受ACEI) 加一种β受体阻滞剂
注：
CRT:心脏再同步化治疗 CRT-P：心脏再同步化 治疗起搏器 CRT-D：心脏再同步化治 疗及埋藏式心脏自动除颤 器
是
加盐皮质激素受体拮抗剂 是
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级？
否
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级？ 否
是 是
LVEF≤35%? 否
否
ICD：心脏复律除颤器 LVAO：左室辅助装置 LVEF：射血分数
窦性心律且≥70bpm？ 是
加入伊伐布雷定
仍NYHAⅡ-Ⅳ级 且LVEF≤35%?
否
是 QRS间期≥120ms？ 否 考虑CRT-P或CRT-D 考虑ICD 是 否 仍NYHAⅡ-Ⅳ级
考虑地高辛和/或硝酸异山梨酯，如为 终末期，考虑LVAO和/或心脏移植
再次评估患者临床情况 SBP＜85mmHg 是
停用血管扩张剂 停β受体阻滞剂（如有低灌注） 无扩血管作用的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持
否
氧分压＜90% 是 给氧 非侵入性通气 非侵入性正压通气和插 管通气
否
尿量少于20ml/h 是
插导尿管，记录尿量 利尿剂加量或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤
首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线 性 关 系 ， 使 用 中 等 剂 量 即 可 （ 如 80~100mg/d ），但如确有需要，也可应用 更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会 慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量 600mg/d，单剂量200mg/次）。
疗效差时如何应对
这是患者本身病情严重、药物使用不当 或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉 与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿 剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有 时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不 满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。
给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察 尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考 虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑 加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症 状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵 抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不 尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。
二、吗啡能使患者获益吗？ 急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止 其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞 性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇 静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神 经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使 用方法为静脉注射3—5mg/次，可重复2—3 次。不宜使用哌替啶或安定类药物。