T：38.9℃，P：77次/分，R：20 次/分，BP：126/77mmHg，情绪稳 定，神志清，精神软，气管居中，双 胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右肺听 诊呼吸音低，右下肺闻及少量干湿罗 音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触 及，双下肢无水肿
入科诊断
右肺炎伴肺炎旁胸腔积液 高血压病 高血压性心脏病 2型糖尿病 低钠血症 前列腺增生
入院情况
患者2月18日前无明显诱因下出现右 侧胸部痛，咳嗽及深呼吸时明显，开始无 畏寒、发热，伴有阵发性咳嗽，痰少，不 易咳出，患者自觉症状尚可，未引起注意 ，22日患者出现畏寒、发热，最高体温 39.1度，25日急诊来我院检查。诊断：肺 炎。
26日来我院就诊，为进一步诊治，拟 “肺炎”收住入院
入科查体
病史介绍 诊疗措施 病情演变 护理 问题讨论
1
病史介绍
病史信息
吴某某，9床，住院号：090****96， 男，59岁，汉族，已婚。父母已故，3哥 体健，1姐胃癌病史，均有高血压，确认 高血压家族史。平素健康状况一般，50 年前左下肢烧伤后“左侧脚趾切除”术 后改变，肠疝手术40余年，阑尾炎手术 史20余年，腰椎间盘突出5年，有发生车 祸致左下肢骨折，现恢复尚可，行走跛 行。
护理诊断
（1）体温过高 与感染有关 （2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过 多，粘稠有关 （3）气体交换受损 与肺部炎症有关 （4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关 （6）电解质紊乱 （7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关 （8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压 有关 （9）潜在并发症：感染性休克、低血糖
2
诊疗措施
医嘱：
1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食 2.予阿莫西林克拉维酸钾1.2 BID联合 左氧氟沙星0.5 QD抗炎 3.氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰，缬沙坦 降压，还原型谷光苷针纠正低氧组织损伤 4.进一步检查助诊治，必要时胸水引流
3
病情演变
2017-02-26
2017-02-28
83.80% 83.60% 83.40% 83.20% 83.00% 82.80% 82.60% 82.40% 82.20% 82.00%
82.60%
2017/2/25
中性粒细胞计数
2017/2/26
中性粒细胞
2017/2/27
83.60%
2017/2/28
中பைடு நூலகம்粒细胞 计数正常 值：
40%—70%
午体温反跳至 38.7℃，予地塞米
治疗。
松3mg加入250ml生
理盐水once抗炎治
疗。
患者早晨体温 36.2℃,血培养 +药敏、血厌氧 培养、找霉菌
无特殊。
现病史
患者神志清，精神稍软，情绪稳定， 活动后稍感胸闷气促，诉右侧胸痛， NRS评分3分，稍感乏力纳差，无咳嗽咳 痰，诉体温高时感畏寒寒战，无头晕头 痛、双下肢无水肿，全身皮肤完整无发 红。
正常值
7.35-7.45 35-45 75-100
135-145 0-0.55 4-6 0-37.2
CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积 液，左下胸膜增厚。
（超声）双侧胸腔积液定位：坐位背侧检测：左侧 胸腔见上下径12mm，前后径8mm的液性暗区，暂 不定位。右侧胸腔见上下径54mm，前后径36mm的 液性暗区，暂不定为。
12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
10.60%
2017/2/25
淋巴细胞计数
淋巴细胞计数
2017/2/26
2017/2/27
10.60%
2017/2/28
淋巴细胞计 数正常值：
20%—50%
140 120 100
80 80.7
60 40 20
0
2017/2/25
护理诊断：体温过高 与感染有关 护理目标：体温降至正常 护理措施： （1）根据病情，监测体温 （2）患者体温39℃，高热时，按医嘱予消炎痛栓1/3#塞 肛降温治疗，嘱其多饮水，一天喝一热水壶，2500ml左 右。高热寒战时，给予被褥保暖。协助温水擦浴，继续 观察。 （3）暂停阿莫西林克拉维酸钾针、哌拉西林舒巴坦针。 改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。3月2日予地塞米松 3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。 护理评价：患者体温有所下降，体温降至36.2℃
肝胆胰脾B超：肝胆脾胰未见明显异常。(超声)肾、 输尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴钙化灶。
(超声)心脏：左室壁对称性增厚；主动脉瓣、二尖 瓣、三尖瓣少量反流。
普通心电图：窦性心律；左室高电压。
4
护理
护理诊断 护理目标 护理措施
护理诊断
（1）体温过高 与感染有关 （2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过 多，粘稠有关 （3）气体交换受损 与肺部炎症有关 （4）营养失调 :低于机体需要量 （5）口腔黏膜改变 与口腔疱疹有关 （6）电解质紊乱 （7）焦虑 反复高热、知识缺乏有关 （8）有跌倒的危险 与左脚跛行、高血压 有关 （9）潜在并发症：感染性休克、低血糖
C反应蛋白mg\l
119.4
2017/2/26
2017/2/27
2017/2/28
C反应蛋白 正常值：
0—10mg\L
血气分析
PH值 PaCO2 PaO2
生化+肿瘤全套 血清钠 D二聚体 糖化血红蛋白 糖类抗原125
辅助检查
7.476↑ 31.8mmHg↓ 71.8mmHg↓
134.3mmol/L↓ 0.81μg/L↑ 8.3%↑ 47.2μ/ml↑
2017-02-27
2017-03-01
2017-03-02
患者仍发热，
患者入科。完
善胸部增强CT， 考虑患者胸腔
暂停阿莫西林 积液为脓胸，
克拉维酸钾针， 予哌拉西林舒
酌情调整治 巴坦针6g bid
疗。.
静滴加强抗炎
停哌拉西林舒 巴坦针,口唇 疱疹，医嘱予 金霉素软膏外 涂，已宣教。
患者早晨体温 37.8℃，今停哌拉 西林舒巴坦针，改 用亚胺培南西司他 丁钠针1g静滴。下
患者口周可见散在疱疹，部分已结 痂，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。
白细胞*10^9
16
15.5
15.52*10^9
15.52
15
14.5
14
13.5
12.94*10^9
13
12.94
12.5
12
11.5
2017/2/25
2017/2/26
2017/2/27
白细胞*10^9
2017/2/28
白细胞正常值： 3.5—9.5*10^9