肝胆外科
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2017年8月
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患者鲍朝斌，男，62岁，曾在我科行腹腔镜胃癌根治术。出院时带腹 腔营养管一根。 现术后一月余，因在家咳嗽后腹腔引流管引流出大量血性液体约9小 时。于2017年7月29日19点50分拟失血性休克急诊入院，来时神清， 苍白貌，带入导尿管一根，平车推入病房。 测体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压100/75mmHg, 立即建立静脉通道，心电监护，吸氧，并行术前准备，于21：00在 介入室行靶动脉栓塞术及置十二指肠残端减压管引流术，引流出褐色
三、体液不足：与禁食丢失大量液体有关 护理目标：病人体液不足得到纠正和改善
护理措施：1、监测生命体征的变化，切口敷料情况
2、保持鼻空肠营养管通畅，及时补充机体所需的液体量 3、准确记录各引流管的引流量，发现异常立即报告医生
评 价
患者未出现体液不足情况
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四、活动无耐力:与术后无力，低蛋白有关
护理目标：病人的活动能力不受限
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一、营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，摄入不足有关
护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常 护理措施：1、严密监测各项生化指标 2、禁食期间遵医嘱给予静脉及鼻空肠营养管补充营养 3、根据患者及液体性质调节滴数 4、妥善固定鼻肠管，保持通畅 5、胆汁回输
评 价
患者仍处于禁食状态，持续肠内营养和静脉营养
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二、引流失效：与引流不畅有关 护理目标：患者术后各管路引流畅通，伤口愈合良好
护理措施：1、妥善固定各管路通道，保持引流通畅
2、关注引流液的颜色、量、性状及液量 3、观察并记录24小时引流液的量、颜色及性质
4、严格无菌操作，每日更换引流袋，注意保护引流管周围皮
肤 5、每日引流管冲洗bid 评 价
患者各管路均通畅到位 9
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于8月14日患者咳嗽剧烈，胸闷不适，行CT检查，CT示两肺感染，右 侧胸腔包裹性积液，于16点30在CT定位下行胸腔穿刺术，置胸腔引流 管一根，引流出混浊性液体，约70ml。给予胸腔、腹腔冲洗bid。 现腹腔感染已控制，胸腔冲洗持续，患者现留有鼻空肠营养管一根， 胸腔引流管一根，十二指肠残端减压管一根，患者现白细胞为 8.04×109/L,血红蛋白 108g/L。现压疮评分17分，坠床/跌倒15分， 管道评分14分，MEWS评分2分，生活自理60分，患者现禁食，给予肠 内营养和静脉营养，二级护理。
液体约10ml,来时血红蛋白88g/L,白细胞16.38X109/L.
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术后医嘱予以抗炎止血，输血，输血浆及生长抑素6mg微泵泵入qd， 营养支持等治疗。 导管评分13分，坠床/跌倒15分，疼痛2分，生活自理10分， MEWS3分， 于7月29日肝肾功能检查：总蛋白58g/l，Na132mmol/l， Ga1.94mmol/l， 8月1日在介入室置鼻空肠营养管一根. 8月3日停保留导尿。给予鼻空肠营养管滴注牛奶，瑞先，菜汤等营养 液，患者偶有恶心，呕吐，腹泻症状.
评 价
患者焦虑情绪已缓解 13
七、皮肤完整性受损危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关 护理目标：病人无皮肤受损及压疮出现 护理措施：1、遵医嘱给予营养支持 2、勤翻身，勤观察压疮易发部位的皮肤血运情况 3、及时更换床单，保持床铺整洁 4、向患者家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施
评Hale Waihona Puke 价评 价患者感染基本得到控制
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心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉 饮食定量、适量、宜清淡饮食，忌生、冷、油 炸及刺激性食物，忌烟酒。食后卧床0.5-1h可 预防倾倒综合症 禁食过甜食物，餐后休息30分钟再活动 少量多餐，出院后每日5-6餐，每餐50g左右， 1年后接近正常饮食
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九、潜在并发症：肺部感染 护理目标：患者感染得到控制 护理措施：1、定期翻身和协助排痰经常更换体位或活动 2、遵医嘱正确给予抗生素药物治疗 3、患者寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗及时更换衣物 和被褥，注意保持皮肤清洁干燥 4、加强管理，创造良好环境，估计患者保持积极乐观的心态，积极配合 治疗，保持病室内空气流通新鲜 5、加强营养，通过静脉和肠内营养
护理目标：改善肺通气，促进有效咳嗽排痰
护理措施：1、鼓励病人早期床上活动，指导有效咳嗽 2、每日定量给予雾化吸入
3、每日给于口腔护理
4、给予翻身拍背，必要时吸氧 评 价
清除呼吸道分泌物有效
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六、焦虑：与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关
护理目标：患者焦虑情绪有所缓解
护理措施：1、多与患者沟通，鼓励同病室患者间交流 2、耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要 3、向患者讲解有关疾病知识，举一些效果明显的病例，帮助树立信 心 4、谈论一些患者爱好或感兴趣的事情
患者无压疮发生
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八、知识缺乏:与缺乏疾病发展及预后有关 护理目标：患者及家属了解病情，能积极配合医生治疗 护理措施：1、理解关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗相 关知识及用药目的 2、加强患者的心理护理，鼓励患者及家属参与治疗 3、加强沟通，给予心理安慰，提供心理支持
评价
患者住院期间病人及家属心态良好，情绪基本稳定，能积极配合治疗
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护士长：通过刚才的病例介绍，能看出 这个病人的病情比较复杂，下 面请大家讲讲该患者存在哪些 护理问题及诊断，我们该采取 哪些措施
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1.营养失调-低于机体需要量：与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关 2.引流失效：与引流不畅有关 3.体液不足：与禁食丢失大量液体有关 4.活动无耐力:与术后无力，低蛋白有关 5.低效性呼吸型态：与长期卧床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关 6.焦虑：与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关 7.皮肤完整性受损危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关 8.知识缺乏：与缺乏疾病发展及预后有关 9.潜在并发症：肺部感染
护理措施：1、评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床 的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。
2、家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。
3、病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量 应根据病情循序渐进
评 价
体力较前增强，能下床活动
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夏晶晶 五、低效性呼吸型态：与长期卧床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关