颈动脉窦反应
多处血管病变支架成形术风险性
• 多合并全身动脉粥样硬化基础 • 血管危险因素多 • 血管病变多严重，血管条件差
• 延长手术操作时间
• 一次处理可能会增加操作并发症 • 分次处理又增加血压调控难度，可引起成形术相关区 域的高灌注或未成形术相关区域的低灌注
挑战：风险与效益评估
P T A S 作 用 • • 缩短手术时间
• 减轻患者痛苦
• 降低患者医疗费用
• 更好地、有利的开通脑血
流灌注，患者临床症状得
到更明显的改善
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
多血管病变支架植入的思考
• 临床评估非常重要 “罪犯”血管与相关脑缺血“病变”
区域关系
• 手术风险评估 血管病变严重程度与手术者操作技能 的关系 • 介入操作技能培养
应补充窦性心动过缓 < 60bpm或窦性停搏、交界性逸搏
Leisch F, et al. carotid sinus reactions during carotid artery stenting: predictions, incidence and influence on clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv, 2003; 58(4):516-523.
2004年6月16日
缺血性脑血管病(ICVD)病因
• 国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄
患者进行5年以上超声学随访，发现中风和
TIA累计发生率在狭窄超过75%的患者为
60%，狭窄小于75%者仅为12.7%
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
后循环动脉粥样硬化的好发部位
• Aspirin • Statins • ACEI • Probucol • Clopidogrel, Ticolopidine
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
PTAS
（Percutaneous transluminal angioplasty and stenting）
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
DSA术前所见
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
双支架置入后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
病例2
• 患者，代开明，男性，58岁，临床诊断 为椎基底A供血不足。
• DSA检查显示：双侧颈内A严重狭窄达 95%以上，左侧椎A颅内段局限性狭窄， 右侧椎A闭塞。
2004年6月16日
支架置入前后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
DSA术前所见
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
双支架置入后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
病例5
• 患者，李某，男，67岁，TIA
• DSA检查所见：双侧颈内A狭窄达95%以上，
术前超声示病变部位形成湍流
术前超声示病变部位有粥样硬化斑块
术后超声示病变部位血流通畅
术后超声示SMART支架贴血管壁良好
• 罗兴福，男性，54岁，临床诊断：短暂 性脑缺血发作。DSA检查所见：左锁骨下 动脉起始段狭窄。行左侧锁骨下动脉支 架置入。
• 刘邦琼，女性，临床诊断：多发性大动 脉炎，DSA所见：头臂干狭窄。行头臂干 支架置入，球囊扩张。
缺血性脑血管病多支血管病变支 架植入治疗的可行性探讨与分析
第三军医大学第一附属医院神经医学中心 重庆市介入脑血管病学研究所 迟路湘
超选择性动脉内靶向溶栓
典型病例：男性，56岁，以突发左侧肢体无 力伴麻木6小时入院。查体左上肢肌力1级， 左下肢3级，左侧偏身痛觉减退。溶栓治疗后 10分钟患者左上肢肌力恢复至3级，次日左侧 肢体肌力完全恢复正常，左侧偏身感觉障碍 消失。
迟路相，颈动脉窦综合征。起搏与心脏。1992；6（1）：50
高灌注综合征的发生及处理 （ hyper-perfusion syndrome ）
• 理论上，多支血管狭窄导致长期脑低灌注，狭窄一次解 除、血运重建，易产生高灌注综合征，表现脑水肿、脑 出血 • 处理：
– 严重串联病变可能发生 ①血压控制非常重要，原则上不要超过自身基础血压 Bayliss效应：SBp 60-160mmHg, (SBp控制100-120mmHg为宜) ②激素：地塞米松 10mg iv. ③利尿剂：速尿 10-20mg iv. – 前、后循环病变不易发生 颈动脉支架植入，血压多表现为下降 甚至还需升血压治疗，但血压也应控制 SBp 100-120mmHg
• 置入左颈内A支架、椎A颅内支架
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
DSA术前所见
双支架置入后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
病例3
• 患者，陈某，男，74岁。脑梗塞 • DSA结果：左颈内A膨大后局限性狭窄； 左椎A开口局限性狭窄。 • 置入颈内A支架及椎A支架
血管性痴呆（vascular dementia） • 药物治疗差（refractory to medicine） • 严重的串联病变（tandem lesion） • 外科手术不能处理
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
颈 内 动 脉 支 架 与 缺 血性 脑血管病当前的药物治疗
• 椎动脉起始部 ostial 75％
•
•
颈部 cervical
5％
颅内 10％ intracranial
基底动脉起始部 、PICA分叉处
• 锁骨下动脉
锁骨下盗血综合征
颈动脉支架（carotid artery stenting, CAS ）
• 颈动脉窦反应（carotid sinus reaction, CSR） defined as: asystole ≥ 3 second hypotension (systolic blood pressure) ≤ 90mmHg • 我们认为：
• 万成贵，男性，临床诊断：脑梗塞、TIA 造影所见：右侧颈内动脉起始处偏心性 狭窄，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉局 限性狭窄。行右颈内、左椎动脉支架置 入。
治疗后
病例9
• 患者，张某，男，58岁，间歇性跛行； • DSA检查所见：右髂A局限性狭窄； • 置入Wallstent支架。
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
– 栓塞性：支架可防止TIA发作和再次 栓塞发生
– 动力性：支架可血运重建 （revascularization）改善脑灌注
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
多处血管病变支架成形术的必要性
• 患者易发生TIA、脑梗塞
• 长期低灌注
高卒中危险性
易发生血管性认知功能障碍
置入左侧颈内支架前后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
病例6
• 患者，蒋某，男57岁，多发性腔梗、椎基底动 脉供血不足； • DSA检查所见：右侧颈内动脉起始段与右侧椎 动脉起始段狭窄，左侧椎动脉变细； • 第一次手术于右侧颈内动脉、双侧椎动脉起始 处置入三个支架；
右侧椎A开口处及中段局限性狭窄，左侧椎A
先天发育变细并多处狭窄；
• 置入右颈内A支架。
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
DSA所见
支架置入前后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
支架置入前后
支架置入前
支架置入后
• 龙义国，男性，67岁，临床诊断：脑梗 塞。DSA检查所见：左颈内动脉起始段 狭窄。右头臂干开口处狭窄。行左颈内 动脉支架植入术。
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所 2004年6月16日
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
手 术 操 作 过 程 并 发 症
• 血压下降 多巴胺、阿拉明 • 血管痉挛 罂粟碱：30 mg iv.
• 心动过缓、窦性停搏、
心脏骤停 阿托品 临时心脏起搏 心脏按压
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
DSA术前所见
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
双支架置入后
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
病例4
• 患者，王某，男，58岁，脑梗塞。
• DSA检查显示：右侧颈内A起始处局限 性狭窄伴内膜病变，左侧锁骨下A局限 性狭窄 • 于两处病变处置入双支架。
• 颈动脉手术模拟演示
前循环动脉粥样硬化的好发部位
• 颈内动脉起始部
岩段
海绵窦段
虹吸段
• 大脑中动脉主干
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
缺血性脑血管病(ICVD)
• 缺血性脑血管病占脑卒中的75-90% • 1997年新发病例300万。 • 脑血管病连续5年为我国第二位死亡 原因，其中多数为ICVD。
第三军医大学西南医院，重庆市介入脑血管病研究所
2004年6月16日
缺血性脑血管病(ICVD)病因