• 副作用很少 • Dooley：12例复发或对CTX耐药患者采 用MMF＋激素治疗半年后尿蛋白显著减 少，补体水平下降 • 用法：1～1.5g Bid,至少3～6月
免疫球蛋白冲击
• • • • 封闭单核细胞Fc段 直接溶解IC 未合并感染的重症LN疗效不如CTX冲击 用法：0.4mg/Kg·d, 5天为一疗程。
环磷酰胺（CTX）
• 用法： • NIH：CTX0.5～0.75/m2每月静滴, 3~6月后改为 每3月1次，疗程共2年。 • 改善国人疗法：CTX8～12mg/Kg连用2天，以 后每2～3周重复应用，累计总剂量<150mg/Kg。 仍有疾病活动可每隔1个月连续冲击2天，无疾 病活动时则每3个月连续冲击2天。疗程为2年。 • 剂量及冲击间期强调根据疾病活动度和个体情 况而定。
三、LN的病理
活动性指数（AI）： （1984，Austin）
病理所见 肾小球异常 细胞增殖性改变 纤维素样坏死、核碎裂 细胞性新月体 透明栓子、金属环 白细胞浸润 肾小管间质异常 单核细胞浸润 无 0 0 0 0 0 0 轻 1 2 2 1 1 1 中 2 4 4 2 2 2 重 3 6 6 3 3 3
三、LN的病理
• LN的病理类型和治疗效果密切相关，肾 脏病理检查对LN的治疗有指导作用。
三、LN的病理
病理分型： （1982，WHO）
I型： Ⅱ型： 正常或轻微病变型 系膜增殖型 ⅡA型－光镜下无系膜细胞增殖 ⅡB型－光镜下有系膜细胞增殖 局灶增殖型 弥漫增殖型 膜性病变型 肾小球硬化型
Ⅲ型： Ⅳ型： Ⅴ型： Ⅵ型：
激素
• 用法： • 常规：1 mg/Kg·d, 8wk后减量，每周减10 ％，减至0.5 mg/Kg·d时维持3～6mon,再 减量至5～10mg/d维持甚至终身服用。 • 严重疾患：MP0.5～1.0g/d ×3~5天，必 要时可隔5～7天重复使用。
环磷酰胺（CTX）
• 周期非特异性烷化剂，使DNA双链交联 而破坏DNA结构，促成纤维细胞凋亡。 • 稳定肾功能，改善LN预后，减少激素用 量 • NIH：IV-CTX与口服泼尼松合用： 改善LN病理类型, 降低AI，稳定CI。
• 对未实施肾脏病理检查者可根据临床狼 疮活动指标选择治疗方案。 • 目前多选用SLEDAI作为评价狼疮活动的 标准
㈢依据狼疮活动度选择治疗方案
• 治则： 无活动 轻度活动 中重度活动 无需治疗 PSL0.5～1.0 PSL0.5 1.0 mg/Kg·d PSL1mg/Kg ·d+CTX冲击
MP＋抗凝
硫唑嘌呤 (AZA)
• • • • • 抗细胞代谢药，抑制鸟嘌呤核苷酸合成 抑制作用缺乏选择性，故在较大剂量时 亦有骨髓抑制等副作用 重复肾活检：缓解肾外症状好 对LN疗效不如IV-CTX
硫唑嘌呤 (AZA)
• 用法： • 2～3mg/Kg·d, 与激素合用 • 近年来主张CTX冲击6～8次后改为此药 与激素合用，控制病情后撤下。
霉酚酸酯 （Mycophenolate mofetil, MMF)
• 在体内代谢为霉酚酸(MPA)后通过后者 抑制鸟嘌呤核苷酸合成而起作用。 • MPA选择性抑制T、B淋巴细胞增殖 • 抑制动脉血管平滑肌增殖 • 下调淋巴细胞表面粘附分子表达
霉酚酸酯 （Mycophenolate mofetil, MMF)
合并急性进行性肾功能恶化：
㈣常用药物及治疗方案
• • • • • • 激素 环磷酰胺（CTX） 硫唑嘌呤 (AZA) 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 免疫球蛋白冲击 血浆置换、免疫吸附
激素
• 治疗LN的基础、首选用药 • 对肾外症状控制已得到公认，但改善LN 的预后尚不确定，长期应用副作用多， 减量易复发 • 三原则：起始足量、缓慢减量、长期维 持
V 型：
VI型：
㈡依据AI和CI调整用药
• • • • • AI轻、中度 CI轻度： PSL口服 AI 重度 CI 中度： PSL口服＋CTX冲击 单纯PSL口服无效 AI轻度 CI重度： 保护肾功能为主 AI中度 ： 加用免疫抑制剂
• 病理改变以慢性为主者一定不要长期用强的松 ＋免疫抑制剂治疗
㈢依据狼疮活动度选择治疗方案
㈠不同病理类型LN治疗方案的选择
Ⅰ型、IIA型：不需特别针对肾炎，以缓解SLE病情活动为主 小剂量激素. 必要时加用HCQ或AZA II B型： B 仍以控制SLE肾外症状为主 SLE 伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA抗体阳性和低补体血症 时予泼尼松或泼尼松龙（PSL）0.5mg/Kg•d PSL1mg/Kg•d, 4~8wk 后缓慢减量至10mg/d维持。 可合用抗血小板聚集药 如PSL抵抗和/或依赖，则加用免疫抑制剂
狼疮性肾炎的治疗
一、概述
• 狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN)是SLE累及肾 脏而引起的免疫复合物性肾炎。 • SLE患者 有临床肾脏受损表现者: 50%~80% 常规肾活检有肾损者： 80％～100％ • 长期以来，肾功能受损是SLE的主要死亡原因
二、LN的诊断
• 除符合1982年美国ACR提出的11条SLE 诊断标准外，具有肾脏受累表现如持续 阳性蛋白尿、镜下血尿以及肾功能改变 等。 • 除外结石、感染、肿瘤等因素。
三、LN的病理
慢性损害指数（CI）： （1984，Austin） 病理所见 无 轻 中 肾小球异常 肾小球硬化 0 1 2 纤维性新月体 0 1 2 肾小管间质异常 小管萎缩 0 1 2 间质纤维化 0 1 2 重 3 3 3 3
四、LN的治疗
• 治疗原则：根据LN的肾脏病理类型选择 不同的治疗方案，并根据AI和CI进行调 整。 • 临床上不少LN引起的尿毒症是可逆的。 从病理角度看，AI高者可逆性大，CI高 者可逆性小。
Байду номын сангаас 血浆置换、免疫吸附
• 迅速清除大量自身抗体、CIC、细胞因子、 炎症介质等 • 尤适用于IV型活动期患者MP治疗效果不 佳者 • 用法：400ml/d×5~7d.
III型：
㈠不同病理类型LN治疗方案的选择
IV型： PSL1mg/Kg •d + CTX冲击疗法，注意抗凝 急进性肾功能减退则予MP冲击治疗。 PSL0.5mg/Kg•d, 4~6周后缓慢减量至 10mg/d维持 疗效不佳时加用免疫抑制剂 注意避免PSL使用过量 一般不使用PSL，以护肾为主 有LN以外的SLE活动应用免疫抑制剂 可试用ACEI或ARB及抗凝治疗
环磷酰胺（CTX）
• 副作用： • 近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝损、 脱发、胃肠道反应 • 远期：致畸、致癌、性腺抑制 • 膀胱癌多发生再总量>12g时发生
环磷酰胺（CTX）
• 给药途径： • Haubitz等 冲击与口服相比，两者生存 率、复发率、肾功能改善并无差异，但 前者发生WBC减少、重症感染、性腺抑 制较少。