复发标准
蛋白尿、血肌酐、尿沉渣、免疫学活动性
轻度
中度
重度
糖皮质激素
如果可能，口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP 0.25-1.0g 剂量应逐渐减至5mg/d，甚至停药(依据病情活动)
羟氯喹
降低蛋白尿
心血管风险和高血压
胃肠保护
对有过消化道出血、溃疡患者，使用皮质激素和其它抗炎药患者
慢性化病变
肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病
肾脏的其它病变
肾活检和重复活检的指征
重复肾活检指征
蛋白尿、肾综、尿沉渣
血肌酐增加，不能解释的肾衰竭
免疫抑制剂无效
不确定活动性或慢性病变 疑有非LN
临床和实验室数据
蛋白尿应做24h尿，随后复查可用晨尿的蛋 白/肌酐
LN患者应检查通常的临床和实验室数据， 特别是与心血管事件相关 的一些参数
骨保护
卵巢保护和避孕ຫໍສະໝຸດ 接种和感染预防治疗
肾外表现决定 再次活检
肾功能
治疗
肾外表现决定
蛋白尿
Induction therapy
诱导期治疗
糖皮质激素联合 如下药物： CYC MMF MPA
环磷酰胺 冲击
每月0.75g/m2，6个月
每14d用0.5g，3个月共6次 此方案需先用MP冲击0.75, 3次+P口服0.5mg/kg/d
AZA或MMF用来维持治疗（A级）
GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应， 建 议 将 MMF 改 为 CYC， 或 将 CYC 改 为 MMF，并同时给予静脉GC冲击3d。（C 级）
6个月诱导治疗后无改善或加重的病人， 或使用CYC和MMF都失败的病人，可以 使用rituximab。（C级）
GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情 加重，医生可选择改变方案（C级）
血栓性微血管病（TMA）时，建议首选 血浆置换治疗（C级）
都是C级 既往为LN，目前没有系统性或肾病活 动，不需要肾炎的治疗。 轻度系统性活动，可用HCQ，可能减 弱孕期的狼疮活性。
如果有临床肾炎活动，或确实的其它 器官疾病活动，医生可用GC，有必要可 以加用AZA。
马替麦考 酚酯 MMF
麦考酚酸 MPA
2周内 加量至…
有肾功受 损，及细 胞性新月 体或纤维 素坏死， 建议CYC
Maintenance therapy 维持期治疗
一旦诱导期部 分缓解，进入 维持期治疗。
低剂量GC, 联用MMF, AZA 或联用MPA
维持期的MMF剂量
达到缓解，维持2年 逐渐减量，直至停用
亚洲人可能需要更小的剂量（C级）
2种使用CYC方法： 低剂量CYC（2周1次静脉，0.5g/次，共
6次），随后每日口服AZA或MMF（B） 大 剂 量 CYC （ 每 月 1 次 静 脉 ， 0.5-
1.0g/m2，共6次），随后AZA或MMF维 持（A）
糖皮质激素冲击（0.5-1.0gMP，3d）联 合 免 疫 治 疗 ， 然 后 每 日 口 服 GC （ 0.51.0mg/kg），然后减量至最小维持用量 （C级）
所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗（C级） 所有蛋白尿≥0.5（或相当的即刻尿）的LN应用
RAS阻断剂，减低肾小球内压（A级） 控制血压≤130/80mmHg（A级） LDL-Ch>100mg/dl时应用他汀类（C级） 曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险（C级）
口服MMF（2-3g/d）或静脉CYC 联用糖皮质激素（A级）
开始CYC或MMF治疗后，除非有3个月 的显著恶化（蛋白尿或血肌酐加重50% 以上），方案应保持6个月不要变动。（ A级）
CYC或MMF诱导改善，联用静脉GC冲 击，并口服高剂量GC，1mg/kg/d（C级 ）
V 型 LN 伴 肾 病 范 畴 蛋 白 尿 ， 以 GC 口 服 0.5mg/kg/d和MMF 2-3g/d开始治疗（A 级）
通常，III型（<50%肾小球增生内皮下免疫 复合物）和IV型（≥50%肾小球增生内皮 下免疫复合物）需要糖皮质激素和免疫抑 制剂强化治疗。
V型（基底膜增厚上皮下免疫复合物）与 III型和IV型同时存在时治疗同上。
V型（单纯膜性）处理不同
VI型（>90%肾小球硬化）通常备行肾脏 替代治疗。 A与C代表急性与慢性化，慢性化指标越高 ，对免疫抑制剂反应越差
解放军总医院肾科 周建辉 2012. 10
指南1——
美国风湿病学会
狼疮性肾炎的筛查、治疗和处理指南
建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据，之 前未治疗者，除非有强烈的禁忌证，应进 行肾活检，以便肾小球病变可以按现行标 准分类（ISN/RPS）（C级）
I型（光镜正常免疫荧光少量沉积）和II型 （光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉 积）通常不需要免疫抑制剂（C级）
MMF或MPA AZA
CYC或MMF用量与III型和IV型相同。 如用AZA，剂量1.5-2mg/kg/d； 如用CYP，剂量2-5mg/kg/d； 如用FK，剂量0.15-0.2mg/kg/d。
肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次， 包括肌酐、蛋白尿、anti-DNA、补体
治疗反应
疗效反应标准基于对肌酐、蛋白尿、尿沉渣相对基线的变化
治疗反应判断标准
部分缓解
尿蛋白≥3.5g者，降至<3.5g； 尿蛋白<3.5g者，降低超过50%； 血肌酐稳定(波动±25%或改善) 完全缓解 血肌酐<1.2mg/dl(或降低；当基线肌酐≥1.2，稳定±15%)； 尿蛋白<0.5g/d； 尿沉渣：Leu小于5，Ery小于5，无红细胞管型 血白蛋白≥35g/L
持续肾炎活动，怀疑或证实为III型或IV 型伴新月体，28周胎儿存活后应考虑分 娩。
指南2——
狼疮性肾炎的诊断和治疗
LN应按ISN/RPS进行组织学分型 光镜、免疫荧光、电镜 活动性、慢性评分，对血管和间质的描述
微小病变 系膜增生 局灶性
弥漫性
膜性 硬化性
临床病理关系
活动性病变
活动性和慢性化病变
维持期硫唑嘌呤AZA起始量
进入维持期缓解，泼尼松最大量10mg/d。 随后尽可能减低至5mg/d以内。
MMF或AZA结束以后，强的松应维持一 段时间，根据情况长短不一。
临床无活动，无既往复发，可缓慢逐渐 减量直至停用
Induction therapy
诱导期治疗
泼尼松，联用以下： CYC CYP或FK