性别
夫妻 女
儿子 男
儿子 男
年龄
52 25 29
月收入 （元）
工作单位
无 无 无
身份证号
住房情况 住房坐落 小区名称 现居住地住房情况 房屋性质
产权人
外来务工人员 （外地户籍）填写
√□无房 □危房 □住房建筑面积不达标
区
街
路
号
座（栋）
□自有住房 √□租住
产权证号 在调查地已工作年限
（半年以上）
□借住 年
性别
年龄
身份证号
陕西 省 延安 市 志丹 区（县） 城北 街道办（乡、镇）
顺宁中学
工作 岗位
教师
职务
√□ 是 □否
与户主关系
□户主 □父母 □配偶
4000
家庭总资 产（元）
家庭人口 数
4 联系电话
□ 是 最低生活 √□ 否 保障证号
低保人数
低保起始 时间
□子女
□其他
□孤寡 □年老 √□大病 □残疾
与登记人 关系
□公房
房屋建筑 面积 （㎡）
人均建筑 面积 （㎡）Fra bibliotek缴纳社会保险年限
在调查地拥有住房套 数
在调查地拥有住房建 筑面积（㎡）
单元
室 年
在调查地已工作年限
新就业无房职工
（半年以上）
（已取得本地户籍且未婚）填写 在调查地个人及父母
名下拥有住房套数
解决住房问题意向
2
1、租赁廉租住房 4、购买限价商品住房
年
缴纳社会保险年限
年
在调查地个人及父母
名下拥有住房建筑面
积（㎡）
2、购买经济适用住房
3、租赁公共租赁住房
5、租赁社会房源
被调查家庭代表或个人签字确认
签名：
填表人：
填表日期：
备注：1、同住家庭成员指具有法定赡养、抚养或扶养关系并共同生活的人员。
附件2：陕西省城镇住房困难家庭（人员）基本情况调查表
调查地区：
市
区（县、市） 街道（乡镇） 社区
所属调查类型 被调查人 姓名
户籍所在地 在调查地工作单位
是否户主 家庭月总收入（元） 是否为最低生活保障家庭
是否孤老病残 姓名
在调查地共同生活 家庭成员情况
√□ 城镇低收入家庭 □ 中等偏下收入家庭 □ 中等收入家庭 □ 新就业职工 □ 外来务工人员