理效果 ❖ 责任护士提出疑问需要有待解决 ❖ 查看责任护士填写的护理记录单 ❖ ……
责任护士汇报目前的护理措施和效果
❖ 患者仍继续使用呼吸机辅助呼吸，气管插 管据门齿刻度22cm，听诊双肺呼吸音清；
❖ 本班接班后测量气囊压力为28cmH2O；
❖ 吸入气体氧浓度60%，通气模式BiPAP， 吸气压18cmH2O，PEEP3 cmH2O，PS 8 cmH2O,呼吸频率16bpm，均为自主呼 吸，潮气量约400ml，双侧胸廓起伏均匀， SpO2 98%，PaO2 150 mmHg；
高级责任护士根据需要选择
专科护理记录单
专科护理记录单既是工具也是指引， 提供了多次评估的记录，形成指引式的 陈述。
高级责任护士指导下级护士使用专科 护理记录单，通过专科护理记录单规范 专科护理行为。
案例三
专科护理记录单的使用记录
❖特殊情况记录:
❖ 高级责任护士记录：主诉右下肢疼痛，实施 疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安 全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险 护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深 静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理 单）。
情观察重点,下护嘱。 ★根据需要选择专科护理记录单
高级责任护士如何找问题：
❖ 有护理感的问题： 合乎护理意识、情理；
❖ 有护理敏感度的问题： 危机管理；通过足够及有能力的护士干
预，消除危机； ❖ 有护理责任的问题： ❖ 护士启动控制：健康教育，告知；
高级责任护士发现问题的途径
❖ 在查房前评估病人 ❖ 听取责任护士的汇报，现场观察实际护
高级责任护士与普通护士在专科上的区别
❖ 高级责任护士：预见性的指导，充当多 元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、 行政者、研究者；
❖ 普通护士：按护任护士责任角色:
★评估责任护士对病人病情的掌握情况. ★病人正确体位，各种管道通畅; ★正确执行医嘱，用药观察。 ★专科性的操作指导 ★预测护理风险（各种危险标识），提示病
二级查房程序
5、高级责任护士根据病人的情况和护理问题提 出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点 评;
6、查房后,高级责任护士的要求可以书写在“护 嘱执行单”上，管床责任护士根据护嘱实施护 理措施;
7、管床责任护士将查房提出的客观情况记录在 护理记录单中，并注明“护理组长(高级责任 护士)XXX查房”
二级查房：每天相对固定时间查房至少一 次，特殊情况可增加。A班组长(高级责任 护士)根据本班重点对象，结合当天上班护 士的情况
三级查房：每周查房1-2次，根据病人的病 情和需要,结合本周工作重点和要解决的突 出问题决定查房内容和重点
❖
一级查房
查房人：管床的责任护士
参加人员：管床的责任护士，学生
❖ 指导患者在床上进行下肢的功能锻炼，伸 曲膝关节、踝关节，鼓励主动进行阻抗运 动以防止肌肉的萎缩。
❖ 针对病人存在着严重的低蛋白血症情况， 与营养科沟通,给病人制定营养计划,
❖护理查房记录
❖ 高级责任护士XXX查房示：今天挂 “防跌倒”标识牌，并告知病人及家 人注意防跌倒等相关事项。
❖如何解决跨专业的护理疑难问题？
单有机的结合起来。
案例一 责任护士向上级护士汇报病人的 护理措施和实施效果
患者男性，77岁，因“渐进性排尿困难、 夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院诊断： 前列腺增生、Ⅱ型糖尿病，现在予以留置导 尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外 侧有一处二期压疮。大小7×5cm，颜色： 100%红色，渗液量较多，周围皮肤红肿， 无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消 毒，干纱布覆盖，TDP灯照射Bid。已予软枕 垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患 者伤口未见明显好转。
每天从30克开始，然后根据病人的食欲，逐步增加蛋白的摄入量。责存在 任护士应每天跟踪了解病人进食的情况，并指导患者可多进食能促进纠纷 伤口愈合的食物，如富含维生素C、A的蔬菜和水果，做好病人和家 风险
属的宣教工作。
案例
❖护理查房记录
❖ 高级责任护士XXX查房示：注意保持负压 源的负压力在0.02-0.06Kpa范围；
★遇有本专科不能解决的护理问题时， 可请相应专科或多专科的护理会诊。 ★高级责任护士以上人员具备申请会诊 和参与会诊资质。申请会诊需要填写 “护理会诊单”
案例
PICC置管会诊记录
❖ 会诊目的：PICC置管
❖ 申请会诊病历及体检简述：
患者因左股骨下段骨肉瘤术后9月，复发2个月， 入院需大剂量化疗，请静脉输液组行PICC置管。
案例一
高级责任护士如何找问题：
❖ 该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖 22.2mol/L）将不利于伤口的愈合。
❖ 在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式 剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的 评估。
❖ 推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿性 环境能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环 境下组织细胞也会脱水死亡，
护理业务查房的组织 及文书表达
马晓华
护理查房制度
❖护理业务查房 ❖护理行政查房 ❖护理教学查房
建立护理查房制度的基础
1、临床护士实行分层级管理； 2、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，
责任护士分管病床。 3、 高级责任护士、组长分管的床位适当减少，
护理质控权限下放高级责任护士、组长。 4、培训护士，特别是对高级责任护士、组长 和专科护士的培训
三级查房
查房人：护士长或专科护师
参加人员：护士长或专科护师，高级责任护 士，管床责任护士，学生
目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查 核心制度落实情况，了解病人对护士工作和 护理质量的满意情况
查房方式与手段：询问病人，评估病人，查 看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本 等
护理业务查房的几个问题：
护理查房的目的
1、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点 对象
2、了解并满足病人的需要 3、解决临床护理工作中的疑难问题 4、建立层级查房，形成临床护士教育训练的
长效机制，提高护士的专业能力和解决问题 的能力不断提升专科护理内涵和质量 5、保持护理工作的连续性 6、为接班或交班做准备
护理查房的重点对象
➢ 新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患 者
➢ 住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病 危
➢ 诊断未明确或护理效果不佳的患者 ➢ 潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、
自杀等）高危患者等。 ➢ 压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以
上压疮、院内发生压疮
查房方法和步骤
一级查房：每班系统自我查房1次，完成日 常工作以后或与病情观察结合
伤口评估：左足踝下方有一1.5×1.5cm的 慢性伤口，颜色：100%黑色，渗液量少， 无异味，疼痛明显，周围皮肤红肿。
伤口处理：（1）碘伏消毒，生理盐水清洗 后予外科清创去除黑色痂皮（2）美盐敷料覆 盖,外用干纱覆盖绷带固定（3）避免局部受 压（4）密切观察肢端血运（5）根据伤口渗 液情况更换敷料。
20ml以上注射器 ❖ 3、置管侧手臂禁止提重物 ❖ 4、PICC管严禁高压推注药物 ❖ 5、敷贴至少每周更换1次，如有松动及时更换 ❖ 6、输入高浓度、高黏度液体（如脂肪乳、甘露
醇）后必须脉冲式冲管后，方可输入其他液体 ❖ 7、如有特殊情况及时与输液组联系。 ❖ 谢邀！
案例
护理记录
❖ .今日造口伤口专科护士XX查房：
二级查房程序
1、每天交接班后，护理组长(高级责任护士)对 本组病人独自查房一次，了解本组病人的情 况，对危重病人和特殊病人做到心中有数
2、评估当天上班护士的资质和水平
3、根据病人的病情和需要,结合当天上班护士 的情况，针对性选择性进行护理业务查房
4、初级责任护士将分管病人的护理措施和实 施效果向上级护士汇报
❖ 参加护理查房的人员有谁？ ❖ 参加护理查房的人员要求是什么？ ❖ 体查是不是查房程序必须的？ ❖ 责任护士做病情汇报的目的是什么？
美国护理专家 Jan Kroetz说： 护士在护理病人时应知道：你照顾怎么样的病 人？
护理业务查房与 护理教学查房的区别？ 计划 人员 时间 形式 目的
高级责任护士查房前对病人的评估:
❖ 本班接班后气管内吸痰2次，每次 No
量约5ml，均为白色粘痰；
Image
护理业务查房文书表达形式：
查房记录：护理记录单上体现/“查 房纪要”
护嘱执行单 会诊单
查房护理记录的书写关注点：
1、有指导性，专业性强，有科学依据， 具体可行；
2、客观，尽量避免主观的分析； 3、语言表达简练、准确； 4、注意把护理记录单与专科护理记录
❖ 1.“从头到脚，head to toe”对患者进 行健康评估；
❖ 2.护理措施是否正确,执行是否到位. ❖ 3.评估护理风险和关键环节。
❖护理查房的形式探讨:
★查房地点的选择，由高级责任护士 评估后选择；
★责任护士向上级护士汇报病人的护 理措施和实施效果
★责任护士向高级责任护士提出待解 决的护理问题
案例
护理查房记录
高级责任护士XXX查房指示： 1.使用“head to toe ”方法全面评估病人，
避免遗漏； 2.改进口腔护理方法，选择正确的护理工具和
口腔护理液（已下护嘱）； 3.翻身时专人保护管道，防止脱管。 存在
纠纷 风险
案例
❖护理查房记录
❖ 高级责任护士查房示：严格执行体位护理，防止假体脱位， 翻身时两腿勿交叉放置，活动患肢时屈髋小于90度，使 用便盆时从健侧放入，保持便盆和患肢同一水平，腘窝处 避免受压；注意观察患肢肿胀疼痛情况，严防深静脉血栓， 实施“深静脉血栓观察护理单”；日间使用软脚托方便于 运动，夜间可使用丁字鞋防足下垂，左足进行蹬脚练习； 指导并督促患者进行了正确有效的功能锻炼，主动为主、 辅助为辅，按床边提示卡的频率进行，加强左侧肢体的肌 力训练，可进行抗阻练习。做好安全护理，实施“跌倒护 理单”和“压疮风险护理单”。做好病人和家属的宣教工 作，辩证施膳，提供详细的饮食单。