接班时见患者已入睡，于6:20醒来，表现安静，交谈接触合作，称几天前和哥哥见面后 心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒，偶尔烦 躁时脑子会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音，自己很喜欢医院，在这里有好多小伙 3伴/1陪0/2自02己1玩，给予心理疏导，患者精能神接科受医。疗个护人理卫查房生自理，早餐禁食做彩超1检3 查，未发生自
低频脉冲电治疗 日/次
电子生物反馈疗法 日/次
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精神科医疗护理查房
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患者入院第一天护理记录
2018-6-19 1:50 患者于19：23在家属陪同下步入病房，衣着适时欠整洁，入病房后表现安静，能配合
更换病员服、剪指甲及做安全检查，与其交谈接触合作，患者自诉在医院很好玩，有很多小 伙伴，在家时一个人在农村，好无聊。问其为什么顿服“利培酮 5mg”时，患者诉母亲没有 满足自己的要求，一时气愤之下做的，自己不是真的想死，给予心理疏导，患者能接受，于 21：30自行入睡，中途多次巡视未见其醒，患者上次住院有严重自伤史且这次顿服药物，故 遵医嘱严防自伤行为。 6-19 7:50
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2018年7月
2病区护理查房
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查房的目的
1、了解儿童精神分裂症的症状特点 2、了解青少年心理生理特点及自杀的原因 3、探讨如何做好病房危险物品的管理
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一般资料
•
患者姓名: 吴某某
床号: 12床
•
年龄： 14 岁
职业: 初中学生
• 2018年6月15日患者与孪生兄弟见面后，发现自己生活较其差很多，故发脾
气，今日患者要求未能得到满足，便顿服“利培酮片5mg”，家属将其送人我
3/1院0/2治02疗1 。
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既往史：无特殊
家族史：家系神经、精神病史： 患者双胞胎哥哥患有精神异常， 症状与患者相似，近亲结婚：患者爷爷奶奶及姥爷姥姥均为表兄 妹结婚。
5
入院原因与经过
• 家属为求进一步治疗，2017年6月在我院心理科住院，诊断“分离转换性障 碍”，给予“盐酸舍曲林50mg早，阿立哌唑片5mg晚”治疗，好转出院，出院 后间断服药，经常和社会上不良分子在一起，吸烟，喝酒，玩手机，要求较 多，家人不满足就发脾气，摔打东西，扬言要杀死家人。患者行为怪异，时 常自言自语，大喊大叫，有时不穿衣服往外跑。
觉会明显加重，而且经常为此做噩梦，经常梦见别人打自己或者抢自己的钱，
对周围环境也逐渐敏感，对较大声音也比较害怕。经常讲自己会想吐，而且
还会有倒地的情况，但没有口吐白沫或无记忆情况。但是发脾气的情况加重，
而且还会存在手淫的情况，曾在我院门诊就诊，考虑“创伤后应激障碍”，
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个人史：第2胎、有一双胞胎哥哥，“足月”平产，婴幼期：体
格发育正常，智力发育：良好 童年不良遭遇：无
社会适应（学习、工作人际关系）适龄上学，学习成绩可，同学
关系一般，目前初中在读。
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精神检查
一般表现： 意识清晰，定向力完整，交谈接触合作，问答能切题，衣着适时整洁，在其母
• 2017年5月逐渐出现精神异常，与双胞胎哥哥的表现有一定的关联，哥哥有
什么表现，患者随后也会出现。主要表现行为异常，无故紧张害怕，无原因
的肩颈部抽搐，而且称自己控制不了，反复诉头痛，身体不适，有时会发脾
气，对家人的态度恶劣。在当地儿童医院就诊，采用“地西泮”等药物治疗，
疗效不明显，患者总感觉有人会打自己，看见社会上的“混混”后，这种感
0.2g 3次/日（6.196.20）
0.6g 晚（6.24-6.27）
1mg中 1.5mg晚（6-24目前）
0.6g 次/日(7.8-7.13)
7.5mg 3次/日（7.3-目 前）
25mg 晚（7.8-7.12） 50mg 晚（7.12-目前）
0.3g中 0.6g下(7.13目前）
物理治疗
MECT治疗： 一、三、五（6.26-7.8）
• 2017年10月在当地精神病院住院，给予“草酸艾司西酞普兰，喹硫平”治疗，
住院期间患者出现用铁丝割手、吃防腐剂、牙膏及塑料袋等。患者住院期间
将该院玻璃砸碎，用碎玻璃划伤自己双臂，随后办理出院。
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入院原因与经过
• 2018年1月7日下午6时患者因买手机要求未得到满足，顿服数十毫升医用酒 精及140mg草酸艾司西酞普兰，当时患者神志不清，于当地医院抢救，经洗 胃、补液、护胃等治疗后，患者意识恢复。于2018年1月8日送人我院住院 治疗诊断“精神分裂症”。住院期间服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸钠片0.6g/ 日”治疗。患者出院后坚持服药。
亲陪同下步入病区，睡眠、二便及饮食可，个人生活自行料理。 情感反应：
情感反应与周围环境相协调，与内心反应相协调。 意志行为：
患者意志活动增强，未查及木僵，蜡样屈曲等怪异动作。
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精神检查
认知活动 1、感知觉及思维障碍 患者去年5月份开始就不想上学，觉得同学会欺负自己，背后说自己坏 话，背后让自己死了算了，甚至在家也能听见他们骂自己的声音；称有时 耳边还会有声音讲话，声音吵得自己很难受，吵得自己胸闷及头痛，讲声 音有时会叫自己去死，但经过治疗好了很多，这几天前和哥哥见面后心里 很不平衡，感觉他有电视、手机玩，而自己什么都没有，还被母亲欺骗感 觉很愤怒；而且自己一个人在家里很无聊，没有同伴，没有游戏，今天给 母亲打电话她不理自己，很愤怒，所以才想多吃药来解决烦恼，但没有想
•
病历报告人：患者本人及患者父母
•
可靠程度：可靠
•
主管医生：张医生
责任护士：李丽莎
•
护理级别： 一级护理
饮食：普食
•
诊断： 精神分裂症
入院时间： 2018年6月18日
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入院主诉
复起易激惹，行为冲动3天，总病程1年。
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入院原因与经过
3/10死/20；21称偶尔烦躁时脑子很会精神想科事医情疗护，理感查房觉那些事情会部分转1化0 为声音；称
入院辅助检查
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主要治疗过程
药物治疗
剂量及时间
剂量及时间
剂量及时间
利培酮片 丙戊酸钠片 碳酸锂缓释片 联苯双酯滴丸 氯氮平片
1mg 2次/日（6.196.24）