入院协议书

甲方：xx医院内科

乙方：入住病人姓名：身份证号：住址：

丙方：乙方监护人姓名：电话：手机：

乙、丙方已了解甲方是依法成立医疗机构，同意甲方收费标准等服务项目。乙、丙双方同意入住甲方，甲方愿意接受乙方入住，并就有关入院到出院期间的具体事项，三方责任、权利、义务达成以下条款。

甲、乙、丙三方必须共同遵守国家规定的有关法律、法规，依法公正、合理的处理入住期间发生的各种问题。

甲方权利和义务：

一、甲方依据乙方提供的自身健康状况以及对日常生活的自理能力，确定护理等级。并按乙方入住期间的情况变化，及时通知丙方变更护理等级，调整房间与床位以及相应的服务费用。甲方必须认真执行承诺的各项服务，为乙方提供相应治疗。

二、乙方在入住期间甲方按约定提供相应护理等级的生活起居服务，但不能承担监护人的相应法定义务。

三、甲方为乙方提供已明确诊断的慢性疾病的基本医疗、护理及康复服务。但在乙方因疾病或其他原因出现精神异常（狂躁、恍惚、幻听、幻视等）的情况，甲方有权在护理上采取约束性安全保护措施并立即通知丙方外出就诊，不能留住本院。病人身体健康有变化要及时电话联系告知丙方，必要时帮助家属联系救护车将乙方送上级医院，由丙方陪同乙方外出就诊。

四、甲方收住高龄、多病、危重，生活基本不能自理的病人和临终关怀的老年人。由于上述老年人的生理特点，多脏器功能衰竭、病人行动困难等特点，极易发生意外事故，在病人住院期间，如发生以上情况，甲方不予负责（具体甲方已在入住病人潜在意外风险告知书告知）。发生意外事故时，应采取相应的应急措施，同时通知丙方，甲方不承担任何责任。

五、对于有的患者比较复杂和严重的老年人需要在甲方护理治疗，甲方有权请乙、丙双方到上级医院提出和治疗方案，甲方负责执行上级医院的治理处理意见，但不负责由此产生的不良后果。

六、由于乙丙方对甲方的工作不予认可、不理解、刁难、不合作，甲方有权解除与乙丙双方的合作。如乙方无法适应集体生活、无视院方规章制度和其他原因不宜继续留院的情况下甲方可通知丙方带乙方出院。

七、住院病人每月未能及时交纳住院及医院费用，甲方有权停止一切服务，不能承担由此产生的一切后果。

八、病人转院或请假回家，原则上不留床位，需要留床位者出去伙食费不交外，其他费用请一律照交。

九、乙方病危，甲方立即抢救，通知家属，如病情突变，家属赶到病人已去世，甲方不承担任何责任。

十、乙丙方为了病人能在甲方得到疾病的及时治疗，请留有一定的医疗备用金在甲方，

否则会给甲方用药带来困难，由此发生的一切后果，甲方不承担责任。

十一、甲方是医疗机构中最基层的医疗单位：如乙方病重、病危，甲方告知丙方时，如丙方不愿转上级医院而要求甲方治疗抢救，甲方有权要求丙方在病历上签字，发生任何意外甲方不承担责任。

十二、其它。

乙方权利和义务：

一、乙方有权享有甲方按协议规定提供的住宿、膳食及相应的护理级别的护理服务。

二、乙方入住甲方应如实陈述自己的身体健康状况、已诊断的疾病和治疗等方面的真实情况，不得隐瞒有关病史。

三、乙方在住院期间必须遵守甲方一切规章制度，不可妨碍其他病人的休憩和治疗。

四、对于甲方承诺的服务项目和服务质量不满意，乙方有权提出批语和建议，也可解除与甲方的合作，丙方应予配合。

五、乙方的贵重物品不得带入院内，如发生物品遗失，甲方不承担责任。

六、入住甲方，乙方自带生活用品（肥皂粉、卫生纸、尿布垫及换洗衣物等）。

七、乙方病情需会诊、转院、120车等费用由乙、丙方负责。

八、乙方住院期间因乙方的原因造成的他人意外伤害，由乙方承担全部责任，乙方损坏公物要赔偿。

九、乙方必须按时交纳住院期间一切款项，否则甲方将停止对乙方的各种服务，由此产生的后果，甲方不承担任何责任。

十、乙方入住后外出必须办理请假手续，由于外出而发生的不良后果责任自负。如乙方自行外出，产生的一切后果责任自负。

十一、甲方为最基本的医疗服务机构。如乙方病重、病危，甲方告知丙方转院，如丙方不转院则必须在病历上签字确定，发生任何事情甲方不承担任何责任。

十二、乙方不得留宿他人在房间，家属不可以享用病人住院的一切待遇。

丙方权利和义务：

一、在乙方入住甲方期间，丙方为乙方的担任人履行本协议约定的义务。

二、丙方有权要求甲方按协议规定提供住宿、膳食及相应的护理级别的护理服务。同时承担对乙方交付费用的担保义务。

三、丙方有权了解乙方入住护理的一切情况。

四、丙方有权维护病人的住院期间生活照料以及医疗方面服务的权益。

五、丙方帮助乙方每月按时交纳住院的一切费用。如拖欠乙方应交费用后果自负。

六、丙方应向甲方提供乙方的真实病史和有关乙方的相关情况，如有传染病、精神病和其它妨碍他人的有关情况，如发生上述情况，丙方应将乙方带回。

七、乙方住院期间损坏公物，请丙方给予甲方赔偿。

八、乙方对于甲方的各种服务不认可，有权解除与甲方的合作。

九、丙方应关心乙方，经常来院探望病人，并及时提供病人入住期间的各种生活消耗而后必需品。特别在节假日应探望病人、关怀病人。丙方带给乙方的食品、药品及用品必须确保质量安全，以免乙方用后发生意外，如发生意外，责任自负。

十、丙方联系电话如有变动必须立即告知甲方。

备注：因不便从住院患者委托人以外的途径得知住院病人是否有其他承担有赡养义务或享有继承权的家人，故由在此签字的患者家属承担由此引起的所有后

果责任。

在此签字的患者家属承若其本人代表全体家属及与患者利益关系的所有人，今后任何人如有争议，均有在此签字的患者家属负责。

甲方：xx医院

年月日乙方：入住病人签字：

年月日丙方：患者家属签字：

年月日