临床表现
一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。
二、发热： 白血病本身发热：肿瘤性发热。
继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、泌 尿系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆菌败 血症最常见。 三、出血：
皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血， 内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化道出血，血 尿。
临床表现
• 疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、 关节有关
干预 （护理措施）
（一）一般护理 • 休息与活动 1.患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后
可逐渐增加活动量； 2.可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但
应注意安全，同时避免剧烈活动； 3.尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动； 4.引导患儿早睡早起，规律作息。 • 预防感染 1. 保护性隔离 2. 注意个人卫生 3. 观察感染早期征象 4. 避免有关接种
化疗护理
• 局部反应 静脉周围组织炎症 注意 保护血管；注射前 后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若 有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分 药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用 紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。
• 骨髓抑制 从化疗开始止停止化疗2周内加强预防感 染及出血的措施。
• 消化道出血 可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、 脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血 和补充血容量。
• 头面部出血 患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床 休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。
• 颅内出血 平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按 医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。 头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。
2 强调巩固治疗，强化治疗的重要性 在临床上观察，导致患儿病 情复发主要原因是未定期住院巩固治疗。造成出院后不遵医嘱未 按时用药的原因有：家庭经济困难，家长知识缺乏；化疗药物的 各种副作用，如脱发、发热、恶心、呕吐等，我们常对患儿家长 说的一句话是：克服困难，坚持就是胜利。告诉家长：该病治疗 过程前紧后松，度过关键性的第1年，以后治疗间隔时间会逐渐 延长，第3年以后0.5 a用药一次。充分调动家长的积极性，理解 大龄儿重爱美的天性，向他们解释化疗后所致的脱发是药物的副 作用，只是暂时现象，过一段时间头发又会长出来，消除患儿顾 虑。
以及大量化疗药物引起。 3 凝血障碍：Ⅴ Ⅶ因子减少，纤维蛋白原减少或
降低，凝血酶原减少。
出血护理
• 鼻出血 鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫 止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。
• 牙龈出血 保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避 免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。
• 消化道反应 饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除 呕吐物，保持口腔清洁。
• 肝肾功能损害 用药期间观察病人有无黄疸、定期检 测肝功能。观察小便的量及颜色。
• 长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。
出血原因
• 约1/3以上急性白血病患者起病时伴有出血倾向。 其机理是：
1 血小板减少和功能缺陷。 2 血管壁损伤，由于白血病细胞浸润，感染内毒素
出院健康护理
3 正确指导饮食起居 化疗药物的应用可致免疫系统受抑 制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极 易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理 的生活起居安排至关重要。居室要清洁通风，保持湿度 在50％～70％，注意保暖，预防感冒，避免接触传染 源，防止感染。生活要规律，保证足够的休息与睡眠， 避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化， 以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可 以去皮食用，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足， 又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的 近1个月，应进熟而软的食品，让儿童养成饭前便后洗 手的好习惯。
出院健康护理
4 指导家长做好发热及鼻衄的紧急处理 患儿用药后7 d～10 d易并发呼吸道等部位感染导致发热。此时，家长应沉着 冷静，给患儿额头用冷毛巾冰敷，温热水全身擦浴，在腋 窝、腹股沟、颈侧大血管处反复擦洗，迅速降低体温。体 温不降者，可给口服消炎痛12．5 mg～25 mg，忌用安 痛定、阿斯匹林等解热镇痛药。指导家长掌握测量体温、 脉搏的方法，观察其变化及时采取各种措施，患儿用药后 骨髓造血系统受抑制，血小板明显减少，容易导致出血， 最常见的是鼻出血。嘱患儿不用手抠鼻，保持鼻腔湿润， 必要时给鼻腔涂以石蜡油，若发生鼻衄，采用指压法止血， 即患儿采取端坐位，用手指将鼻翼压向鼻中隔，直至出血 停止。
• 限制活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有 心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理。
颅内出血
临床表现 早期：兴奋症状，如烦躁、脑性尖叫、惊厥等。
病情发展：则出现抑制状态，如嗜睡、昏迷、 肌张力低下、拥抱反时减弱或消失等。
常有：面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双 眼凝视，瞬目，双瞳孔大小不等戎固定，对光 反射消失，呼吸不规则或暂停等表现。
出院健康护理
1 加强血液病知识的宣传教育 据调查90%的家长及患儿对血液病 知识缺乏了解，发病早期常误认为是感冒等其他疾病，延误治疗， 使患儿病情加重。我们针对不同文化层次的家长，对本病的临床 表现、诊断、治疗和护理、预后以及治疗过程中所出现的并发症 进行了通俗易懂的讲解，并在病房走廊、墙壁上悬挂版面，普及 血液病知识，经常和患儿家长交谈，向他们讲述国内外小儿急性 淋巴细胞白血病治疗的新进展、新动向，并用治愈实例向他们宣 传，增强家长及患儿接受治疗的信心。
查治疗同意书，家长不予理解，拒绝签字。主任医生再次
谈话，强调化疗对疾病治疗的重要性，家长表示理解并签
字。但护士给予强的松药片口服时，患儿及家长表示“过 一会再服用”，需要再三劝说下才把药服下。入院第7天， 患儿来月经，量大（流血不止）。装置PICC导管，PICC穿 刺处也出现渗血。T：39.7℃，伴寒战。WBC 0.8×109/L， ANC 0, HB 65g/L， PLT 5×109/L。
急性淋巴细胞白血 病
学习目标
描述ALL的临床表现。 确定ALL和贫血患儿的护理诊断和最先的护理干预措
施。 分析适合ALL患儿的的游戏和玩具。 列出静脉给予腐蚀性化疗药物的适当措施。 分析哪些相关表现是提示ALL患儿有出血，列出护理
措施。 描述与ALL患儿及家庭合作的困难。 确定静脉输血的用物和操作规程。 讨论给ALL患儿的出院宣教。 分析作为一名护士你面临放弃治疗患儿家庭时可提供
出院健康护理
5 心理卫生指导 患儿及家长都有较复杂的心理反应，患儿 刚入院时，家长们表现为对诊断的怀疑，随着治疗的进展， 他们的普遍反应是，内心痛苦，不能面对患儿，产生了焦 虑自责的心理。许多家长表现出对孩子过度溺爱，有些较 大患儿因反复住院产生了悲观抑郁甚至性格的改变。针对 这些情况我们以真挚的同情心做好解释、鼓励、安慰等心 理护理工作，教导家长给患儿建立一个正确活泼的生活方 式，尽可能以平常心对待患儿，对于学龄期儿童特别需要 同伴及团体的接受，患儿化疗后常致脱发，我们指导家长 应先把孩子的病情告诉老师，取得老师和同学们的理解、 同情、关心和照顾，维持患儿的心理平衡，尽可能不限制 患儿的正常活动与游戏，增强患儿的自信心。
护理诊断
• 活动无耐力 与化疗、贫血有关
• 体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进 有关
• 营养失调，低于机体需要量
• 有感染的危险 与化疗使免疫力下降有关
• 预感性悲哀 与患血病感受到死亡威胁有关
护理诊断
• 潜在并发症 出血、中枢神经系统白血病、 化疗药物副作用、尿酸性肾病
• 口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反 应及继发真菌感染等有关
四、白血病细胞增殖浸润的表现
1）肝脾 淋巴结肿大 2）骨骼和关节疼痛，坏死时可有剧痛。胸骨下端
压痛是最主要的临床体征。
3）眼部 眼球突出、复视、失明。 4）口腔和皮肤 牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，
呈紫蓝色结节。
5）中枢神经系统白血病 轻者为头痛、头晕，重 者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。
6）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性。
• 家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。 给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态， 有利于身体的康复。
场景二
为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后2天）右 侧鼻腔出血，量少，干棉球填塞后血止。查体T：37.9℃， HR：118次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，WBC 298×109/L，HB 50g/L， PLT 25×109/L 神志清，反应可， 胸腹部可及散在出血点，双侧颈部、颌下及腋下、腹股沟 可及数枚淋巴结肿大，大小不等，约0.5-1.5cm大小，无压 痛。肝脏触诊肋下4-5cm，脾脏肋下4-5cm。入院后欲给予 PVDL治疗（化疗方案：包括强的松、长春新碱、柔红霉素、 左旋门冬酰胺酶），主治医生找家属谈话，签化疗有创检
的信息和支持，以及如何应对自身的伦理困惑。
定义
急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性是由于未分化或分化很差 的淋巴细胞在造血组织（特别 是骨髓、脾脏和淋巴结）无限 增殖所致的恶性血液病。
场景一 场景二 场景三
场景一
患儿，女，15岁，身高165cm，体重38kg，于 入院前5天因出现乏力、精神差，爬楼梯时喘气 明显，并且面色苍白，至当地医院就诊，查血常 规发现“WBC 290×109/L，HB 63g/L， PLT 63×109/L，外周血涂片检查发现原始细胞98%， 未予治疗，入院前3天转至我院血液科门诊就诊， 行骨穿检查，口头报告提示“急性淋巴细胞白血 病”。入院前2天出现发热，体温达38.5℃，发 热时无寒战、抽搐，予以口服退热药后热退，家 长焦急万分，门诊予以水化碱化，口服消炎痛、 别嘌呤醇治疗。
场景三
• 入院20天，患儿及家长主动向医生护士询 问自己的病情，服药按时按量。晨起主诉 胃腹部不适，恶心想吐，双下肢关节酸痛， 查血常规示WBC 1.7×109/L，HB76g/L， PLT 26×109/L，骨穿急淋缓解。近两天 患儿郁郁寡欢，醒来第一件事就是对着镜 子端详自己，然后自言自语“又掉了很多 头发”。医生通知患儿及家属明日出院， 家长反复强调希望等血象稳定后再出院。