神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：项目次 1 2 3 4项目次 1 2 3 4 日期日期浅反射上腹壁左原始反射及病理反射侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾反射左髌阵挛左右右跖反射左踝阵挛左右右深反射肱二头肌左感觉痛觉左右右肱三头肌左温度觉左右右膝腱反射左触觉左右右跟腱左位置觉左反射右右原始反射及病理反射内收反射肌左共济运动指鼻试验左右右Hoffmann左跟膝胫试验左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chaddcd左其它立直反应颈右躯干ATNR左平衡反应坐右立STNR 降落伞反应Moro吸吮反射注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。
检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸肌四指MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP伸展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群躯干屈曲腹直肌旋转腹外斜肌腹内斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日髋屈曲髂腰肌伸展臀大肌外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌踝背屈胫骨前肌跖屈腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻腓骨长肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇长屈肌IP伸展拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常值（。
）右侧月日月日月日月日月日月日a p a p a p a p a p a p肩屈曲~180 伸展~50 内收~45 外展~180 内旋~70 外旋~90肘屈曲~150 伸展~0前臂旋前~90 旋后~90腕掌曲~90 背伸~70 桡偏~25 尺偏~55四MP屈曲~90指MP伸展~45 PIP屈曲~10PIP伸展~0DIP屈曲~90 DIP伸展~10拇指MP屈曲~60 IP伸展~80 MP伸展~10 IP伸展~10 内收外展~70注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左侧部位检查项目正常值（。
）右侧月日月日月日月日月日月日a p a p a p a p a p a p颈前屈~45后伸~45旋转~60 侧屈~45躯干屈曲~80 伸展~25 旋转~45 侧屈~35髋屈曲~125 伸展~15 内收~30 外展~45 内旋~45 外旋~45膝屈曲~150 伸展~0踝背屈~20 跖屈~45 内翻~35 外翻~20足趾ＭP屈曲~35 ＭP伸展~40PIP屈曲~35PIP伸展~0DIP屈曲~50DIP伸展~0注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
脑瘫儿童综合功能评定表项目分数项目分数月日月日月日月日月日月日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜5、能说2～3个字的句子合计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发b，p，a，o，ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招呼9、能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所有关系合计5、能与母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电火1、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合计总分：（1）（2）（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。
总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。
总分：75分（3）每项完成一半：1分。
总分：50分。
（4）每项小部分完成：0.5分。
总分25分。
（5）未能完成：0分。
总分：0分。
日常生活活动能力（ADL)评价表动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1 洗脸、洗手 1 大小便会示意2 刷牙 2 会招手招呼3 梳头 3 能简单回答问题4 使用手巾 4 能表达意愿5 洗脚二、进食动作七、床上运动1 奶瓶吸吮 1 翻身2 用手进食 2 仰卧位坐位3 用吸管吸引 3 坐位膝立位4 用勺叉进食 4 独立坐位5 端碗 5 爬6 用茶杯饮水 6 物品料理7 水果剥皮三、更衣动作八、移位动作床、轮椅或步行1 脱上衣 1器轮椅具椅子或便2 脱裤子 2器3 穿上衣 3 操作手闸4 穿裤子 4 乘轮椅开头门5 穿脱袜子 5 移动前进轮椅6 穿脱鞋 6 移动手动轮椅7 系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1 能控制大小便（包括辅助具）2 小便自我处理 1 扶站扶物或步行器行3 大便自我处理 2走五、器具使用 3 独站1 电器插销使用 4 单脚站2 电器开头使用 5 独行5M3 开、关水龙头 6 蹲起4 剪刀的使用7 能上下台阶六、认知交流动作8 独行5M以上（七岁后）总分1 书写评估医生2 与人交谈3 翻书页4 注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分构音器官结构与运动功能的主观评估：结构功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR(pata) DR(paka) DR(kata)DR(pa) D R(ta) DR(ka) DR(pataka)口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：\37 = (%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1 桌zh 12 鸡j 25 菇g 38 拔 b zhuo ji gu ba S2 象iang 13 七q 26 哭k 39 鹅 e xiang qi ku e1 包 b 14 吸x 27 壳k 40 一ibao xi ke yi2 抛p 15 猪zh 28 纸zh 41 家iapao zhu zhi jia3 猫m 16 出ch 29 室sh 42 浇iaomao chu shi jiao4 飞 f 17 书sh 30 自z 43 乌ufei shu zi wu5 刀 d 18 肉r 31 刺 c 44 雨udao rou ci yu6 套t 19 紫z 32 蓝an 45 椅itao zi lan yi7 闹n 20 粗 c 33 狼ang 46 鼻inao cu lang bi8 鹿l 21 四s 34 心in 47 蛙 1lu si xin wa9 高g 22 杯 b 35 星ing 48 娃 2gao bei xing wa10 拷k 23 泡p 36 船uan 49 瓦 3kao pao chuan wa11 河h 24 稻 d 37 床uang 50 袜 4he v dao chuang wa脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）项目得分仰卧1 头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部0 12 32 把手放在中线位，双手合拢0 1 2 33 抬头45度0 1 2 34 屈曲右侧髋、膝关节0 1 2 35 屈曲左侧髋、膝关节0 1 2 36 伸出右手越过中线0 1 2 37 伸出左手越过中线0 1 2 38 从右侧翻身到俯卧位0 1 2 39 从左侧翻身到俯卧位俯卧10 抬头向上0 1 2 311 直臂支撑，抬头，抬起胸部0 1 2 312 右前臂支撑，左前臂伸直向前0 1 2 313 左前臂支撑，右前臂伸直向前0 1 2 314 从右侧翻身到仰卧位0 1 2 315 从左侧翻身到仰卧位0 1 2 316 用上肢向右水平转动90度0 1 2 317 用上肢向左水平转动90度0 1 2 3坐位18 抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线0 1 2 319 向右侧翻身到坐位0 1 2 320 向左侧翻身到坐位0 1 2 321 检查者支撑背部，保持头直立3秒钟0 1 2 322 检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟0 1 2 323 双臂撑地坐，保持5秒钟0 1 2 324 双臂游离坐，保持3秒钟0 1 2 325 前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑0 1 2 326 触到在右后方45度的玩具后恢复坐位0 1 2 327 触到在左后方45度的玩具后恢复坐位0 1 2 328 右侧坐，双臂游离，保持5秒钟0 1 2 329 左侧坐，双臂游离，保持5秒钟0 1 2 330 从坐位慢慢回到俯卧位0 1 2 331 从坐向右侧转到四点跪位0 1 2 332 从坐向左侧转到四点跪位0 1 2 333 不用双臂协助，向左、右水平转动90度0 1 2 334 坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟0 1 2 335 从站位到坐在小凳上0 1 2 336 从地上坐到小凳上0 1 2 337 从地上坐到高凳上0 1 2 3爬和跪38 俯卧位，向前爬行2米0 1 2 339 手膝负重，保持四点跪位10秒钟0 1 2 340 从四点跪位到坐位，不用手协助0 1 2 341 从俯卧位到四点跪位，手膝负重0 1 2 342 四点跪位，右臂前伸，手比肩高0 1 2 343 四点跪位，左臂前伸，手比肩高0 1 2 344 爬行或拖行2米0 1 2 345 交替爬行2米0 1 2 346 用手和膝、脚爬行上4级台阶0 1 2 347 用手和膝、脚后退爬行下4级台阶0 1 2 348 用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟0 1 2 349 用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟0 1 2 350 用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟0 1 2 351 双膝行走10步，双手游离0 1 2 3站立52 从地上扶着高凳站起0 1 2 353 站立，双手游离3秒钟0 1 2 354 一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟0 1 2 355 一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟0 1 2 356 站立，双手游离20秒钟0 1 2 357 站立，双手游离，抬起右脚10秒钟0 1 2 358 站立，双手游离，抬起左脚10秒钟0 1 2 359 从坐在小凳上到站起，不用手协助0 1 2 360 从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助0 1 2 361 从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助0 1 2 362 从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助0 1 2 363 从站立位蹲下，不用手协助0 1 2 364 从地下拾起物品后恢复站立0 1 2 3走、跪、跳65 双手扶着高凳，向右侧行走5步0 1 2 366 双手扶着高凳，向左侧行走5步0 1 2 367 双手扶持，前行10步0 1 2 368 单手扶行，前行10步0 1 2 369 不用扶持，前行10步0 1 2 370 前行10步，停下，转身180度，走回0 1 2 371 退行10步0 1 2 372 双手携带物品，前行10步0 1 2 373 在20厘米宽的平衡线中连续行走10步0 1 2 374 在2厘米宽直线连续行走10步0 1 2 375 右脚先行，跨过平膝高的障碍0 1 2 376 左脚先行，跨过平膝高的障碍0 1 2 377 前行跑5米，停下，跑回0 1 2 378 右脚踢球0 1 2 379 左脚踢球0 1 2 380 双脚同时向前跳5厘米高0 1 2 381 双脚同时向前跳30厘米高0 1 2 382 在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次0 1 2 383 在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次0 1 2 384 单手扶持，上4级台阶，一步一级0 1 2 385 单手扶持，下4级台阶，一步一级0 1 2 386 不用扶持，上4级台阶，一步一级0 1 2 387 不用扶持，下4级台阶，一步一级0 1 2 388 双脚同时从15厘米高的台阶跳下0 1 2 3本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（完成１０％——９９％）３分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身项目部分/51×100= %B：坐位项目部分/51×100= %C：爬和跪项目部分/51×100= %D：站立项目部分/51×100= %E：走、跑、跳项目部分/51×100= %儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1（一）1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。