基本医疗保险待 遇及费用结算
湖州市医疗保险管理局
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医疗保险待遇 医疗保险付费方式 医疗保险费用结算 医疗保险费用控制
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一、医疗保险待遇类别
（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别
(四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念
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（一）医疗保险待遇类别
1、企业人员（Q）：
❖ 公务员： 45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月）
离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户
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（三）基本医疗保险就诊类别
1、普通门诊（急诊）：
A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市外定点医院门诊
2、住院：
A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院 3、特殊病种门诊： 市内、转市外
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（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念
❖ 自费自理费用：是指①参保人员使用了两个《目录》 以外的项目产生的费用②虽然属于目录内的但要由个 人先负担一定比例的费用③属于目录内的项目但超过 规定价格、用量的费用。
个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元
结算后：个人账户余额：0元
门诊统筹累计：1097.5元 (不封a 顶)
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门诊——伤残军人(CJ)
统筹基金
个人账 户及伤残补
助基金
最高支付限额 （统筹基金）
一级及以下医 疗机构
60%
二级、三级医 院及药店
50%
40% 50%
医保年度内 在职
(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例
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门诊——企业、军转企参保人员(Q)
统筹基 金
一级及以下医疗 机构
60%
二级、三级医院 及药店
50%
个人账 户及现金
40%
50%
最高支付限 额
（统筹基金）
医保年度内 企业人员在
职 960元，退休 1080 元 ； 军
转企不封 顶
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案 例1
❖ 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药） 总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元， 丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户 余额0元,门诊统筹累计800元。
❖ 结算结果为：
❖ 医保费用：500-100*5%-100=395元
❖ 门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)
❖ 个 人 现 金 支 付 100+395*50%+ （ 395*50%160)+5=340元
❖ 结算后：个人账户余额0元
门诊统筹累计960元 (已封顶）。
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960元，退休 1080元；
注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补
助基金支付，个人不自付。
2.个人现金只需支付自理自费费用。
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15Biblioteka 案例3❖ 退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费 用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类 药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额 200元，门诊统筹累计970。
同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享
受基本医疗保险待遇，属a 于特殊人群待遇。
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（二）医疗保险基金类别
1、个人账户基金 2、统筹基金 3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金 5、离休基金
个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金； 公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保 险基金；离休基金也称为专项基金。
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案例2
军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元， 其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该 人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。
结算结果为:
医保费用：500-100*5%-100=395元
门诊统筹基：395*50%=197.5元
个人帐户：40元
在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）
2、军转企人员（Q):在职、退休
3、伤残军人 (CJ)：在职、退休
4、公务员(G)：在职、退休
5、离休人员(L):
6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP)
企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军
人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不
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各类基金的使用范围
统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹 基金支付的费用。
个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用 中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有， 个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定 居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。
❖ 结算结果为：
医保费用：500-100*5%-100=395元
门诊统筹基金:(1080-970)=110元 (<395*50%=197.5)
伤残基金：395*50%-110=87.5元
个人帐户：395*50%=197.5元
个人现金支付：100+100*5%=105元
❖ 结算后：个人账户余额：2.5元
伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。 离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。
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个人帐户额度（按月划入）
❖ 企业、军转企及伤残军人： 在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年 为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户 资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）； 退休人员：每人每月35元
❖ 医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购 药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合 医疗保险政策规定的费用。
❖ 个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的 医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现 金支付的费用。
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（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念
❖ 现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计 金额。
❖ 门诊统筹累计退休封顶额1a 080元（已封顶）。 16
❖ 医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30 日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次 在院结算。
❖ 住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发 生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始 支付的额度。
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二、医疗保待遇
（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例
（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例