前言
《中国脑卒中防治指南》为我国众多脑血 管疾病专家根据国内外长期以来防治脑血 管疾病宝贵经验并结合当前循证医学证据， 精心撰写反复修改制定的临床理论与实践 重要学术文献和可操作的工作规范与指南， 是我国当前脑血管防治工作领域中最重要 的进展之一.
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前言
《指南》将会在今后长期指导脑血管疾病 防治工作，规范和影响神经专科和内科医 师的从医行为，提出了在现实条件下，合 理的临床操作方法和工作程序，并为规避 医疗纠纷和协调医疗保险操作提供了一定 的理论依据.
❖脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者 （2）多无高血压病史 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断 （4）常有反复发作的脑出血病史 （5）确定诊断需做病理组织学检查
❖溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近
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脑出血的病因
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亚低温治疗
✓ 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法， 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有 前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件 的单位可以试用，并总结经验。
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康复治疗
✓ 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险 期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗.
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手术治疗
• 自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手 术方法及手术治疗的时机，目前尚无定 论.
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脑血管造影（DSA）:中青年非高血压性脑出血， 或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血 管造影检查。CTA, MRA, DSA 腰穿检查：破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见 血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者， 腰穿协诊脑出血阳性率仅为60%左右。对大量的 脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
❖抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗 （2）常见脑叶出血 （3）多有继续出血的倾向 ❖瘤卒中 （1）脑出血前即有神经系统局灶症状 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位 （3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿
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治疗调控血压原则
▪ 脑出血血压的控制并无一定的标准，应视 患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内 压增高、出血原因、发病时间等情况而定。
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➢脑出血是指非外伤性脑实质内的出血
❖发 病 率 为 60 ～ 80/10 万 人 口 / 年 ， 在 我 国占急性脑血管病的30%左右
❖“七五”攻关：城市40%，国外5-15% ❖急 性 期 病 死 率 约 为 30% ～ 40% ， 是 急 性 脑
血管病中最高的.
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脑出血
大脑半球出血约占80%
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治疗调控血压原则
▪ 脑出血患者不要急于降血压，血压升高是对ICP 一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根 据血压情况决定是否进行降压治疗.
▪ 血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重 平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前 水平或180/105mmHg左右.
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治疗调控血压原则
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卫生部立项、脑防办组织正在开展血肿 抽吸引流:370例微创治疗脑出血VS内科 治疗的随机对照RCT研究结果总结差别 有显效的方法 头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI
T2*结合其他序列检查可在第一时间鉴别脑出血/脑 缺血
但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些 病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发 现AVM及动脉瘤等
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尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫， 降低致残率
手术目的
尽快清除血肿、减轻颅内压、挽救生命
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主要采用的方法有以下几种：
• 去骨瓣减压术 • 小骨窗开颅血肿清除术 • 钻孔穿刺血肿碎吸术 • 内窥镜血肿清除术 • 微创血肿清除术 • 脑室出血穿刺引流术等
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➢ 去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创
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降低颅内压
✓ ICP是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低 颅内压为治疗脑出血的首要任务。脑出血的降 颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或 甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及 心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋 白.建议尽量不使用类固醇，因其副作用大，且 降颅压效果不如高渗脱水药.应用脱水药时要注 意水及电解质平衡.
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脑出血的病因
❖高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见 （2）有高血压病史 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥 （4）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据
❖脑血管畸形出血 （1）年轻人多见 （2）常见的出血部位是脑叶 （3）影像学可发现血管异常影像 （4）确诊需依据脑血管造影
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脑出血的病因
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止血药物
✓ 一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间 不超过1周.一项多中心，随机，双盲对照临床 实验表明，止血因子VIIＡ对脑出血早期止血 有明显效果.
✓ 7个国家（欧洲、澳大利亚及亚洲）25个中心 参与了这项临床研究，治疗的中位时间为出现 症状后179分钟20g/kg组及80g/kg组血肿无 明显扩大，而对照组血肿在24小时内扩大。该 药物的主要副作用是深静脉血栓形成.
▪ 收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg， 暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严 密观察血压情况，必要时再用降压药.
▪ 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治 疗.
▪ 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压.
脑干和小脑出血约占20%
✓ 脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法. ✓ 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、
积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织.
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北欧一组多中心的随机对照试验(RCT)报导：
71例幕上自发性脑出血，年龄在45岁以上，血 肿量大于10毫升 手术组36例，非手术组35例，立体定向血肿引 流术-rtPA液化血肿能有效地清除血肿,改善预后。
伤较大，已经较少单独采用；
➢ 内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻
孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；
➢ 目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿 清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小