常见异常心电图及处理一、几个基本问题:１、各波形得意义(１)Ｐ波:代表心房除极过程:故P波得异常常就是代表心房得问题,例如一个COPＤ患者II导联Ｐ波振幅＞0。
25mv,诊断右房肥大。
(2)PR间期:P波+PR段。
代表心房除极开始至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。
(3)QＲＳ波群:心室除极全过程。
正常得ＱRＳ波群大家有目共赌,若出现宽大畸形得ＱRS波群,常代表心室出问题。
如室早表现为提前出现得宽大畸形QRS波,而作为房早,只要不伴室内差传,ＱRS形态就是正常得。
心脏泵血靠得就就是心室,而QRS波就就是心室活动得表现,心房出问题不会马上出人命,但心室会,一份ECＧ若连异常得QRＳ波都找不到,说明心跳已经停止了。
(4)ST—T:心室复极全过程:故其异常亦多为心室得问题。
其临床地位极高,但其改变特异性欠佳。
(5)QT间期:整个心室活动过程。
主要瞧QTc间期,即校正后得QT间期,因心率慢ＱT间期必长,为使各种心率下得QT间期具有可比性,故产生QTc间期［=QＴ间期/(根号R-Ｒ)］,其中R—R单位为S,一般只能由瞧电脑打出或查表获得,或靠感觉),QＴc间期才就是有意义得值。
2、心电图诊断得注意点:(1)一份EＣG有几个诊断时,顺序就是有一定讲究得,未查到明确标准,但肯定得就是心律一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,而电轴左右偏写第二位,其她标准不详。
(2)ECＧ诊断内容分为三类:A类:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。
例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变得典型心梗EＣG,患者无胸痛胸闷等病史,一般就是不能诊断心梗得,心电图报告完全可以卑鄙地写:异常Ｑ波、ＳＴ-T改变,请结合临床,但这种报告外科医生瞧得懂不?若负责任一点,可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠ECＧ一般就是不够资格直接认为心梗(病理生理诊断)。
再例如对于一份左室高电压得ECG,若有高血压或其她可致左室大得病史,可直接诊断“左室肥大"(解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压"(无临床意义)、Ｂ类:单瞧心电图不须病史就能直接诊断得,各类心律失常就是主力,例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只瞧图便可,不须任何病史。
C除上述二者外得其她情形,例如SＴ—Ｔ改变,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。
3、瞧图得方法:对于危重得病人,肯定就是要求瞧一眼马上瞧出主要问题,其她小问题先不理;而一般情况下瞧图,要求从头到尾,从Ｐ波到T波一个个瞧,瞧时间、振幅、形态有无异常,从Ｉ导联到Ｖ６导联一个不漏地瞧。
故必须牢背常用得正常值才能谈瞧图。
其实须牢背得最主要其实就几个:1.P波时间应＜１20ms,若延长与或成双峰,要注意有无左房肥大,2。
II导振幅应〈0。
2５mg,若增高,注意有无右房肥大或肺动脉高压;3、ＰＲ间期应120-20０ms,若〉２0０,注意就是否各类房室传导阻滞,若＜12０,瞧瞧有无预激综合征;4、QRS波应<２00ｍs:若宽大畸形,瞧瞧就是干扰还就是室早还就是房早伴室内差传;若>２０0mｓ常用以判断就是完全性还就是不完全性束支阻滞。
５。
还有QTc间期,正常就是〈430ms得,若明显延长,〉５0０mｓ,要瞧就是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。
二、危重心电图临床所见危重ECG主要以下五大类:★Ａ:［急性心梗］对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等)得患者不能用其她原因解释得胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗、临床诊断急性心梗主要依靠三个标准:(1)上述症状持续,特别就是持续剧烈胸痛得(2)EＣG有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志物升高。
心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(+肌红),特异性极高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非100%就是心梗所致坏死,可以就是其她原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤,不稳定型心绞痛可微量升高,若＞正常３倍心梗意义较确定),肌红、CKMB也很有价值,但特异性不如肌钙;其她得心肌酶如CＫ、ＬDＨ特异性欠佳,仅参考。
另外,标志物出现需要时间,2小时以上不等,有时肌钙不高可能就是未出现,注意复查。
上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。
实际上ＥＣG诊断心梗得价值毕竟就是有限得,因为一些仅有(１)＋(3)得表现而ECG无很明显改变得病人,但CＡG(冠脉造影)表明她就是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞,心梗很严重得。
所以不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗、临床还将心梗分为ST段抬高型心梗(ＳTEMI)与非ST段抬高型心梗(NSTEMＩ),因临床最常见得,致心源性休克、急性肺水肿、死亡得心梗主要就是ＥCG很典型得ＳＴEMＩ,下面就讲它。
典型急性心梗ECG:(１)病理性Ｑ波(２)ST段明显抬高特别就是弓背型(3)T波改变(倒置或与ST融合成单向曲线)。
若出现如此典型ECG,且就是相邻二个以上导联出现,这个病人急性心梗跑不掉了、而若仅有ST段很明显抬高,亦要注意心梗可能,可能较早期病理Q未出现,须动态查EＣG。
但若只有相邻二个以上得病理Q而ＳT-T无改变,一般认为就是陈旧心梗、病理性Q波(异常Q波):（1）时间＞=0.０4S(２)振幅＞=同导1/４Ｒ波。
除了aＶＲ与IＩＩ导,以后您只要瞧到符合其中一项,就可认定它就是病理Ｑ!须注意得就是:(1)IIＩ、aVＲ与V1正常亦可如此,而且实际上得aVR常常就就是QS。
（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨,特别就是干扰较大时,一般前面只有一点点尖尖得r波,我们就说它就是有小r得,暂不认为它就是病理Q,难以分辨时,主要瞧ＳT段,若无抬高,不属危重EＣＧ,最多陈旧心梗。
(３)另有标准(并非诊断学)认为:时间＞=0。
０３S、振幅＞=1mm、Ｑ波上有切迹,符合之一即为病理Q、心梗得定位有重要临床意义:不同部位、范围得心梗危重程度及愈后不同实际上临床最常得心梗部位就是:(1)广泛前壁(前降支供血)(2)下壁(右冠或回旋支供血)(３)前壁(前降支供血)(4)前间壁(前降支供血)。
左上图涉及六轴系统,图示:II、IＩI、ａVF最靠下面,因此当上述三导有表现时,为下壁心梗。
左下图涉及我们做心电图得部位。
只要根据各导在体表得位置就可判断了、如图:V1－V5都出现在胸廓得前面,故其有表现时,就是广泛前壁心梗;若只有V3-Ｖ5就就是前壁;相应得,若V7-V9(做心电图时部位在背后),则就是正后壁心梗;V1若再靠右一些,就就是18导联里得右室了,因此Ｖ1、V２、V３就是间隔在左右室之间得,若其有表现,则就是前间壁心梗。
我们将18导联里得V７—Ｖ9称为后壁,将V3R-V６Ｒ称为右室,故若V3R-V6R有表现(右室正常可有Q波,主要瞧ST段有无明显抬高)时,就就是右室心梗、临床上最容易出现心源性休克、死亡得就是广泛前壁心梗。
临床还常见下壁+广泛前壁一起梗,这种常可发生心源性休克(急性心衰最严重类型)。
急性广泛前壁心梗此外,只要有心梗均应常规查18导。
与血管解剖有关,单纯右室或后壁梗死少见,多就是般就是有了其她壁得梗死得同时才会出现右壁或后壁梗死,当然也有单纯右室、右壁梗得、若发现多壁梗,可能愈后更差。
遇到急性心梗明确得,外科医生自然请心内急会诊;而内科医生除请会诊还应该懂得,无论要急诊PＣＩ还就是溶栓还就是保守,都应该立即给予拜阿司匹灵３00mg+波立维30０mｇ口服、不少急性心梗若没处理,必就是心源性休克或恶性心律失常而死。
陈旧性下壁心梗★B:[严重快速型心律失常］有心血管、呼吸系统基础病得,不管任何心律失常,只要平静状态心室率很快(1６0或1７0或、1８０或以上)得,都应考虑为危重得ECG,若有心悸(明显快速心率一般都有)、胸痛、气促等症状,则更严重,须紧急处理,控制心室率。
可达龙(胺碘酮)就是治快速心律失常得王牌,具有广谱抗心律失常作用,但不要乱用,其并非非常安全。
(一)室性心动过速瞧室速前须先懂室早,懂得室早后再谈室速,因为室速就连续出现三个或三个以上室早。
就就是连续出现三个或三个以上得宽大畸形得QRS波群。
室速得可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤得趋势。
特别就是持续性室速(持续超过３０S)、上图上宽大畸形QＲS前无Ｐ波,故诊断短阵室速,若有P波(或与前得T波融合令其增高),应考虑房速伴室内差传。
室速时常要跟房早伴室内差异性传导(后者常不危重)鉴别。
有时难以鉴别,则宁愿当就是室速从而积极处理。
无症状短阵室速者不须紧急处理,可予口服可达龙0。
2Tｉｄ,主要就是寻找病因(常就是冠心病)治疗、持续性室速若无症状,可以可达龙3０0mg+５%GS５0ml微泵,若有心绞痛、肿水肿、低血压者,应该１00J 同步电复律、无脉室速同室颤,直接3６０J电除颤。
(二)室上性心动过速ECG说得“室上性”实际就就是包括房性与交界性,因有时难以区分,直接称室上性,治疗一样。
室上,即心室以上得传导冲动,这里得室上速不包括窦性。
因此,室上速就就是房速或交界速之一。
若心室率绝对整齐,心室率>160均应考虑室上速可能,若无法找到明显窦性P波,基本可以诊断;若还找到房性Ｐ波,那房速应该就是很能够明确了。
室上速心室率有时可达１80甚至2０0以上,患者多会有心悸表现。
其跟2:1传导阻止得房扑常常难以鉴别,但没有关系,紧急处理就就是用可达龙微泵控制心室率,其她得病因治疗,导管消融等就是后话。
有时还要跟窦速鉴别,但窦速心率很少达１6０以上。
(三)房颤伴快速心室率典型得房颤有形态各异得ｆ波、但临床常见无明显f波得,基线基本就是平得房颤,(下图)一个简单得办法,实际上,只要碰到心室率绝不规则得,而且各RR间期差别较大得,基本上８0％以可认为就是房颤了,若找不到窦性P波,基本可以诊断房颤,不须管有没所谓得形态各异得f波、一般认为:房颤得心室率就是绝对不规则得;即一般:心室率规则得就不就是房颤。
(但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其她心律失常时心室率可规则)房颤常常伴快速心室率,若〉１50,应该视为危重,其危害在于:(1)房室收缩不同步,排血减少及后负荷增大,甚至可出现心绞痛、充血性心衰;(２)易形成血栓致动脉栓塞。
若有心衰又无禁忌,西地兰0、３mg+NS2０mｌ慢推就是首选,若不够还加可达龙静滴或微泵,满意心室率就是80以下。
防血栓方面无禁忌首选用华法林,但早一天迟一天用没影响,不属紧急处理范围、★C:［可迅速死亡得恶性心电图］(一)室颤与室扑室颤=心脏骤停、出现室颤/室扑时,一般病人已呼吸心跳停止。
在心电监护机瞧到这种情况,直接就给予300J电除颤;若无条件或不懂,立即心脏按压、抢救。
(二)尖端扭转型室速注意一定要有ＱTc间期延长得像上图一样畸形得室速才算就是尖端扭转型室速。