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慢性的临床表现
尿酸结石--梗阻
肾绞痛和血尿(GH54%) 尿路感染 梗阻性肾病
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尿酸盐结晶
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尿尿酸排出量与痛风、肾结石
尿尿酸排出量
<400mg∕d 400-599 600-799 800-999 ≥1000
痛风(%) 痛风伴结石(%)
产生过多和肾清除 减少；糖原累计病I 型（Von Gierke病）
X-伴性
常染色 体
（二）伴有核酸 转换增加
（三）伴有肾清 除尿酸减少
产生过多；如慢性 溶血性贫血；红细 胞增多症，骨髓增 生性疾病及化疗时
或放疗时
肾功能减退；由于 药物、中毒、或内 源性代谢产物抑制 尿酸排泄和/或再吸
收增加
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增多
肾清除减少
多基因性
（二）伴有酶 及代谢缺陷
1.PRPP合成 产生过多；PRPP
酶活性增加
合成增加
X-伴性
2.HGPRT部 产生过多；PRPP
分缺少
浓度增加
X伴性
类型
尿酸代谢紊乱
遗传特性
继发性 （一）伴有嘌呤合成增多
1.HGPRT完全 缺乏
产生过多；Lesch Nyhan综合症
2.葡萄糖6-磷酸 酶缺乏
特发性 次黄嘌呤磷酸核糖转移
酶缺乏 PRPP合成酶活性 溶血 淋巴增殖性疾病 骨髓增生性疾病 真性红细胞增多症 银屑病
Paget’s病 III、V、VII型糖原累积病 横纹肌溶解 运动 饮酒 肥胖 高嘌呤饮食
此时尿尿酸增多
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尿酸排泄下降因素
特发性 肾功能不全 细胞外液量 尿流率 碱中毒 酸中毒
正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平.
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HUA的流行病学
80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示， 10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。
目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%）， 高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后，5%-12% 的高尿酸血症患者会发展为痛风。
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鉴别诊断
慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高 尿酸血症，后者具有以下特点：
1. 男女发病率无显著差异； 2. 发病年龄较早，多见于30--50岁； 3. 血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L； 4. 尿酸排泄较少，24小时小于2379umol/L； 5. 血 尿 酸 与 肌 酐 比 值 <2.5 （ 以 mg/dl 为 单 位 ) 或 1.7( 以
腺嘌呤 +PRPP
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嘌呤代谢过程中三个重要酶
磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) ↑ 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) ↓ 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ↑
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尿酸的肾脏排泄
四个步骤
肾小球滤过 滤过的98-100%在近端肾小管起始部S1段
主动重吸收，且和钠离子重吸收有关 在近端小管曲部S2段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的
1. 该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。
2. 主要表现为高尿酸血症和特征性的高尿酸尿，脱水及低pH 尿也是常见的相关临床表现。
3. 由于肿瘤细胞坏死导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓 度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或 雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。
4. 这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾 功能可恢复正常。
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尿酸的代谢
尿酸的吸收 尿酸的生成和降解 尿酸的排泄
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尿酸在人体的转运
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
每天产生750mg
20%
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 2/3
（每天排泄约500~1000mg)
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
J Epidemiol ,2000,10:404-409
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HUA与肾脏损害
Iseki等对48177例日本成人随访7年，根据性别和基 线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现:
血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l), 女≥6.0mg/dl(357umol/l),
终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。
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高尿酸血症（HUA）
正常血尿酸浓度 男性 150-350 μmol／L 女性 100-300 μmol／L
体液中尿酸98%以钠盐形式存在，
在37℃、pH7.4的生理条件下
尿酸最大的溶解度为380 μmol／L
高尿酸血症
男>420 μmol/l(7mg/dl) 女>357 μmol/l(6mg/dl)
•当前不提倡严格嘌呤限制 –病人难以接受 –血尿酸降低程度有限 不超过15%~20%
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饮食治疗
建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂 肪酸含量
13例非糖尿病痛风病人 总热量 1600kcal/d
其中 40% 碳水化合物 30% 蛋白 30% 脂肪
尿酸量逐渐增多，达50% 在近端小管的直部S3段，尿酸二次重吸收，可达40-44%
最后，仅有6-12%经小球滤过的尿酸随尿液排出体外
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分泌50%
重吸收 98~100%
尿酸在肾脏内滤过 及重吸收过程
尿酸经肾小球滤过 后 ， 98% 在 近 端 肾 小 管 S1 段 主 动 重 吸 收 ， 50% 在 S2 段 分 泌 ， 40--44% 在 S3 段分泌后重吸收。
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血尿酸增高的原因
最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约80% 左右是与尿酸分泌不足有关。 这种情况见于阴离子转运系统受抑 制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致 尿酸水平的急性变化。
肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。
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高尿酸血症与肾脏损伤
南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 肾内科
邢昌赢
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内容
1. 高尿酸血症概述 2. 尿酸代谢 3. 高尿酸血症的发病机制 4. 尿酸性肾病 5. 治疗
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内容
1. 高尿酸血症概述 2. 尿酸代谢 3. 高尿酸血症的发病机制 4. 尿酸性肾病 5. 治疗
Am J Kidney Dis,2004,44:642-650
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IgA肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重
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高尿酸导致5/6肾大部切除大鼠蛋白尿
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尿酸性肾病
急性病变--急性肾功能衰竭
尿酸盐结晶梗阻 药物导致 间质性肾炎
慢性改变
慢性间质性肾炎 尿酸性结石 梗阻性肾病 感染 药物相关性
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急性病变
白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤 化疗和放疗--肿瘤溶解综合症 溶贫、镰贫和继发性RBC增多症 急性肌病、癫痫持续状态 急性乙醇中毒 妊娠中毒症 糖原累积病等
诱因—脱水、酸中毒
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急性高尿酸性肾病的发病机制
12
24
36
24
30
32
16
31
6
49
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慢性尿酸性肾病
1. 经典的痛风性肾病，痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。 2. 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。
3. 间质尿酸结晶来源于汇集小管。这些结晶体形成核心，周 围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。
4. 在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成， 而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成、肾小球硬化、 动脉硬化及动脉壁增厚。
40~44% 重吸收
6~12%
少量重 收
少量重 吸收
堆积后可 致肾结石
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内容
1. 高尿酸血症概述 2. 尿酸代谢 3. 高尿酸血症的发病机制 4. 尿酸性肾病 5. 治疗
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高尿酸血症的机制
尿酸生成过多 尿酸排泄减少 混合性
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尿酸合成增多因素
umol/L为单位) 6. 病史中痛风少见，一般小于5%
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1. 高尿酸血症概述 2. 尿酸代谢 3. 高尿酸血症的发病机制 4. 尿酸性肾病 5. 治疗
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一般治疗
–不良生活习惯的纠正 •戒酒 •戒烟
–多饮水 2000ml/d以上 –减肥 –限制高嘌呤食物摄入
内容
1. 高尿酸血症概述 2. 尿酸代谢 3. 高尿酸血症的发病机制 4. 尿酸性肾病 5. 治疗
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HUA与肾脏损害
日本两项大规模前瞻性研究证实了HUA与肾脏病的发生
与发展的关系。
Iomita等对97590例成年男性随访5.4年，发现血尿 酸>8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.06.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。
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慢性尿酸性肾病的诊断
1. 必须确立在高尿酸血症基础上 2. 中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史 3. 急性不对称性小关节炎 4. 深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈 5. 脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者 6. 夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进
展的功能减退 7. 肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退 8. 关节痛伴尿路结石，尤其X-线阴性的多发性结石