PH分类和治疗之间的关联
PAH发病机制三种途径
国内肺动脉高压靶向药物的用法
PAH患者治疗策略--2018WSPH
大部分低危或中危患者应该起始联合治疗
仅7类潜在人群可考虑起始单药，其余大部分均建议 使用初始联合
PAH联合治疗方案
PAH患者肺移植时机
• 多种药物联合治疗下，心功能分级III-Ⅳ级（WHO） • 疾病进展十分迅速 • 已明确的PVOD/PCH • 无法停止注射用PAH靶向药物，无论心功能分级
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概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战
诊断不规范
病因筛查不全面（仅30%）
国内PAH诊断现状
仅30%行右心导管检查， 其中90%不做急性肺血 管扩张实验
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PH分类的更新（一） (6th WSPH-Nice2018)
1. 动脉型肺动脉高压 1.1 特发性PAH 1.2 遗传性PAH 1.2.1 BMPR2突变 1.2.2 其他基因突变 1.3 药物及毒物诱发 1.4 相关因素的 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1’ 肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤病 1’ 1 特发性 1’ 2 遗传性 1’ 2.1 EIF2AK4突变 1’ 2.2 其他基因突变 1’ 3 药物、毒物及辐射诱发的 1’ 4 相关因素的 1’ 4.1 结缔组织病 1’ 4.2 HIV感染 1’ 新生儿持续性PH (PPHN)
----6th WSPH-Nice2018
1. 动脉型肺动脉高压 1.1 特发性PAH 1.2 具有血管反应性的PAH 1.3 遗传性 1.3.1 BMPR2突变 1.3.2 其他突变 1.4 药物及毒物诱发 1.5 相关因素的 1.5.1 结缔组织病 1.5.2 HIV感染 1.5.3 门脉高压 1.5.4 先天性心脏病 1.5.4.1 艾森曼格综合征 1.5.4.2 左向右分流（未/已纠正） 1.5.4.3 PAH合并CHD 1.5.4.4 术后PAH 1.5.5 血吸虫病 1.6 与肺静脉/或肺毛细血管相关PAH(PVOD/PCH) 1.7 新生儿持续性PH
• 明确诊断的PVD
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有利于早期诊断PVD 有利于了解健康/患者 mPAP与CO关系 能解释某些患者的劳力 性呼吸困难
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不能解释血流动力学、 临床症状等自然进程 怎样准确分析运动PH 的发病机制 如何治疗运动PH
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运动诱发的左房压力升
高（反应PAWP升高） 以上二者皆有之
----6th WSPH-Nice2018
有明显肺静脉和毛细血管(PVOD/PCH) 受累征象的PAH
提示静脉和毛细血管受累的征象
肺功能检查 Kco下降（常常＜50%） 严重低氧血症 小叶间隔线 小叶中心型毛玻璃影/结节 纵膈淋巴结肿大 可能出现肺水肿
HRCT
PAH治疗反应
遗传背景
职业暴露
EIF2AK4双等位基因突变
有机溶剂（三氯乙烯）
----6th WSPH-Nice2018
NYHA FC I或II 级 持久的血流动力学改善 单用CCB至少一年
----6th WSPH-Nice2018
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具有血管反应性的PAH-一个不同的实体？
1
诊断方法简单：急性血管扩张试验
2
预后更佳
3 特定的管理模式
所有这些特点都支持 它在分类中的独特性
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----6th WSPH-Nice2018
Definition PH PAH Precapillary PH Characteristics mPAP ≥ 25mmHg (ULN 20 mmHg) PH with PAWP ≤ 15mmHg (ULN 12mmHg) and PVR ＞ 3WUs (ULN 2WUs) DPG ≥ 7mmHg (ULN 5mmHg) TPG ≥ 15mmHg (ULN 12mmHg) ----5th WSPH-Nice2013
----6th WSPH-Nice2018
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药物与毒物诱导型PAH的更新
绝对相关 阿米雷司 芬氟拉明 右芬氟拉明 有毒菜籽油 苯氟雷司 选择性5-羟色胺再摄取 抑制剂 (SSIR) 绝对相关 阿米雷司 芬氟拉明 右芬氟拉明 甲基苯丙胺 很可能相关 安非他命 达沙替尼 L-色氨酸 甲基苯丙胺 可能相关 可卡因 苯丙醇胺 圣约翰草 苯丙胺类药物 干扰素α/β 某些化疗药物，如烷化剂 （丝裂霉素C，环磷酰胺）b
mPAP ≥ 20mmHg 与死亡风险增加相关，但 PAP降低从未证实可改善生存率 PAP轻度增加可能仅标志潜在疾病严重程度
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期研究支持对潜在人群进行治疗
----6th WSPH-Nice2018 11
再提运动PH的概念(6th WSPH-Nice2018)
定义
临床意义
运动PH不 能回答的问 题
mPAP>30mmHg and TPR>3WU
确诊PAH后进一步筛查病因
实验室检查 • 血、尿、便常规 • 肝肾功能、蛋白、血糖、 血脂 • 乙肝、艾滋病 • 血沉、C反应蛋白、类风 湿因子 • 甲状腺功能 • 动脉血气分析 • 自身抗体 • C12 影像学检查 • 心电图 • 胸片 • 超声心动图（必要时经食 道） • 肺功能 • 睡眠监测 • 肝脏超声 • 肺动脉增强CT • 核素肺灌注 • 右心导管 • 肺动脉造影
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PH分类的更新（二）(6th WSPH-Nice2018)
2. LHD导致的肺动脉高压 2.1 左室收缩功能异常 2.2 左室舒张功能异常 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻和先天性 心肌病 2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄

2. 左心疾病相关性肺动脉高压 2.1 EF保留的心衰 2.2 EF下降的心衰 2.3 瓣膜性疾病 2.4 先天性毛细血管后阻塞性疾病 2.4.1 肺静脉狭窄（孤立性的、支气管肺发育不 良、新生儿等相关的） 2.4.2 三房心 2.4.3 完全性肺静脉回流梗阻 2.4.4 二尖瓣/主动脉瓣狭窄（包括瓣上/瓣下狭窄）
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概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战

• 1891年德国病理学家Romberg报道第一例肺血管病变 • 20世纪60年代减肥药阿米雷司导致肺高血压的爆发，1973年在日内 瓦召开第一次WHO会议
6th WSPH -Nice 2018(2.27-3.1)
肺高压
肺动脉高压
肺动脉高压血流动力学定义的更新
绝对相关 流行病学病例对照研究 大型多中心 病理生理机制 可能相关 个案报道或小型研究 目标 帮助医生确定需要特定监 视的药物 19
----6th WSPH-Nice2018
PAH患者临床症状
• 无特异性，早期可无特异症状 • 主要症状为呼吸困难、活动耐力下降以及 心律失常引起的心悸
• 晚期可出现咯血、右心衰相关症状和猝死
2015 ESC

6th WSPH

苯氟雷司 达沙替尼 有毒菜籽油 选择性5-羟色胺再摄取 抑制剂 (SSIR)
可能相关 可卡因 苯丙胺类 苯丙醇胺 L-色氨酸 圣约翰草 干扰素α/β 烷化剂 博舒替尼 治疗丙肝的DAAs 来氟米特 靛红（中药青黛）
3. 肺部疾病/缺氧性肺动脉高压 3.1 阻塞性肺病 3.2 限制性肺病 3.3 其他限制和阻塞混合性肺病 3.4 无肺部疾病的缺氧 3.5 肺部发育异常 4. 肺动脉栓塞性肺动脉高压 4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 中/高级别的肉瘤或血管肉瘤 4.2.2 其他恶性肿瘤：肾细胞癌，子宫癌，睾丸生殖细胞肿瘤，其他肿瘤 4.2.3 非恶性肿瘤-子宫平滑肌瘤 4.2.4 无结缔组织病动脉炎 4.2.5 先天性肺动脉狭窄 4.2.6 血吸虫病-包虫病 5. 不明机制的肺动脉高压 5.1 血液疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病 5.2 全身性疾病：肺郎格罕细胞组织细胞增多症，戈谢病，糖原储积症，神 经纤维瘤病，结节病 5.3 其他：慢性肾功能不全，纤维纵膈炎，阶段性PH 5.4 复杂性先天性心脏病： 5.4.1 阶段性PH：孤立性起源异常的肺动脉，肺动脉缺如，肺动脉闭锁合 并VSD及主要的主肺侧枝血管，共同动脉干，其他 5.4.2 单心室：未修补/修补的 5.4.3 弯刀综合征
肺动脉高压诊治现状与挑战
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概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战
肺动脉高压（PAH）：涉及多学科
• 心脏内外科
• 呼吸内科 • 风湿科 • 血液内科 等 等......
诊断现状
治疗现状
我国接受靶向药物治疗的患者仅有25%，接受其他药物维持的患者 56%，未用药的患者19%......
特别指出--关注超声心动图的其他征象
超声心动图显示肺动脉高压征象 （除三尖瓣反流外）
心室
右室/左室基 底内径比值 >1.0
肺动脉
右室流出道 多普勒加速 时间 <105ms和/ 或存在收缩 中期切迹
下腔静脉和 右房
下腔静脉直 径>21mm伴 有吸气塌陷 减少（深吸 气时<50% 或平静呼吸 时<20%)
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具有血管反应性的PAH
急性与长期血管反应性定义
定义 急性肺动脉血管活性* 针对IPAH, HPAH及药物诱导PAH的患者 对CCB的长期反应性
*推荐使用NO(10-20 ppm) 进行血管活性实验 依前列醇IV可作为替代药物。腺苷或吸入伊洛前列素也可能作为替代。
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mPAP下降≥10 mmHg且mPAP绝对值 ≤40 mmHg 心输出量增加或不变