碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子
碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子
Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)

快速衰减
半衰期约20-24 小时 ,可以快速反映治疗 效果

CRP价值
半衰期为19小时 CRP值的升高滞后 炎症活动变化12小 时左右
Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
碳青霉烯类耐药菌的产生
菌 耐药 机制 大肠 杆菌 KPC 肺炎克 雷伯菌 KPC 产NDM-1耐 药肠杆菌 新德里1型 金属β-内酰 胺酶水解 铜绿假单 胞菌 非金属β内酰胺酶 水解 29% CRAB 金属β-内 酰胺酶水 解及外排 泵 61% 嗜麦芽窄 食单胞菌 天然耐药 MRSA 青霉素 结合蛋 白结合 力下降 47% VRE 青霉素 结合蛋 白结合 力下降
(起始治疗恰当） Use optimal dosing (PD profiling)

（合适的剂量，PK/PD）----MIC

Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
呼吸机相关性肺炎1
70
60.8
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
病死率 (% )
50 P < 0.001 40
33.3 42.0
30
20 10 0
(31/51) (17/51) (71/169)
P < 0.001
17.7
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.
广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加
PDR XDR MDR
广泛耐药
多重耐药 ≥3 类抗菌药物耐药
全耐药 所有抗菌药物均耐药
仅1-2种药物(一般指多
粘菌素和替加环素)敏感
25% 20% 15%
XDR鲍曼不动杆菌 (CHINET监测, 2006 – 2010年)
21.0% 17.0% 10.9%
10% 5% 0% 2006 2007 2008 2009 2010
•
病原菌分布随尿路感染不同类型而不同 – 绿脓杆菌－尿路器械检查后 – 变形杆菌、克雷白伯菌－尿路结石者 – 凝固酶阴性葡萄球菌－性生活活跃妇女
•
厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI
经验用药， 我们能不覆盖大肠杆菌吗？ 除非有特殊修正因子
粒缺伴发热经验性治疗的调整
经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、 阳性菌、厌氧菌和真菌
呼吸机相关性肺炎指南
1.
VAP应该及早进行抗菌药物的经验性治 疗 VAP初识经验性抗感染治疗常规选用恰 当抗菌谱的单药抗感染治疗、若考虑病
2.
原体为多重耐药致病菌可选择联合治疗
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华内科杂志
HAP VAP经验性治疗策略
NO
YES
CID 2010; 51:S48–S53

肺部感染：铜绿、肺克、不动、金 葡 术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球

菌、不动杆菌、金葡菌
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
神经外科医院感染经验性治疗

HAP 术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、 替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
G-菌比例较 早发性HAP 低
0
• 多为非多重耐 药菌 • 预后好
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌
不动杆菌属
嗜麦芽窄食假单胞菌
2
3
5
入院时间
10
15
20
ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416
脓毒症指南病情严重程度分级

sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急 性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏 不能改善的持续低血压


初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨
基糖苷类、环丙沙星或万古霉素 初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选 用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴 坦
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物 临床使用指南. 中华血液学杂志 2012

耐药非发酵菌感染的高危因素

碳青霉烯暴露史 ICU入住史 机械通气病史
XDR、PDR肠杆菌科细菌的抗 菌治疗

多黏菌素（国内无供应） 替加环素（常需合用）

磷霉素的联合治疗（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖
苷） （头孢他啶、头孢吡肟）＋克拉维酸（对KPC有一定 的抑制作用）？ 氨曲南＋阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株


仍对此2药敏感）

研发中的新抗菌药
31
宿主：免疫受损、屏障破坏
菌群：广谱抗生素使用


非发酵菌分离病史
留置各类装置 晚发院内感染 所在病房非发酵菌流行
环境：医院环境尤其ICU
CID 2010; 51:S48–S53
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查
鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率
刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查
铜绿假单胞菌的抗生素耐药率
刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查
专家共识

非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础 疾病，可给予充分剂量单药治疗 氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏

或其他原因不能使用时采用

非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因
素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的
如何选择抗感染药物
浙江大学医学院附属第一医院 感染科 盛吉芳
细菌感染性疾病治疗

经验性治疗：根据病史、症状、
体征及实验室检查，得出初步诊断 ，评估可能病原体和耐药性后，病 情评估后使用抗菌药物。

目标治疗：感染部位、病原菌及
药敏已明确，有针对性的使用抗菌 药物。
不适当初始抗菌治疗将导致病死率显著提高
恰当的初始抗感染治疗

合适的抗菌药物选择

Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感）

正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达 到有效浓度

Choose an appropriate initial antibiotic therapy
抗生素，采用联合治疗
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
肠杆菌科为可能病原体感染
YES 2.病情危重判断
1.产ESBL危险因素判断
NO
三代头孢菌素，喹诺酮类等 轻中度：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 重症感染：碳青霉烯类 降阶梯治疗：头霉素类 氧头孢烯类
1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标变化
耐药率
6.4%
10.4%
100%
• 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC) 耐药菌株的出现与碳青霉烯等药物广 泛应用相关，造成肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗生素敏感性下降 • 目前KPC酶已从肺炎克雷伯菌向肠杆菌属细菌、大肠埃希菌等其他 肠杆菌科细菌及非发酵菌传播

社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院<5天内患者应给与社区感染相应的治疗 CAP<48h
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱMSSA or MRSA 肠杆菌属 48h≤HAP 早期<5天
HAP 天数
HAP 中期≥5天 HAP 晚期
G+菌为主,
多为多重耐药菌株


适当初始抗菌药物治疗

体外敏感 感染部位能够达到有效浓度
根据PK/PD参数给药
抗菌药物PK/PD分类
分 类 PK/PD 参数 药 物
时间依赖性 %T>MIC （短PAE）
青霉素类、头孢菌素类、氨曲 南、碳青霉烯类、大环内酯类 、克林霉素、恶唑烷酮类、氟 胞嘧啶 链阳霉素、四环素、万古霉素 、替考拉林、氟康唑、阿奇霉 素 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 内酯、甲硝唑、两性霉素B