主要由左心功能不全和（或）右心功能不 全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。
左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
右心衰出现呼吸困难的机制
右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢。
血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中 枢。
淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运 动减弱，肺交换面积减少。
心血管疾病
常见的二尖 瓣狭窄
肺部疾病
肺结核、肺炎、 肺癌、肺脓肿 等
其他
如血液病、 急性传染病、 风湿性疾病、 子宫内膜异 位症
支气管疾病： 支气管扩张症
支气管疾病： 支气管扩张症
支气管肺癌

肺部疾病：肺结核
肺炎
心血管疾病： 二尖瓣狭窄
左心衰 肺淤血
Hypertrophy of left ventricle
②精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅， 伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
5、血源性呼吸困难 由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。 表现为呼吸浅、心率快。 临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。 大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中
枢也可使呼吸加快。
（五）问诊要点
1、相关疾病史及诱因； 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响； 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响； 4、诊断、治疗与护理经过。
塞性肺气肿、支气管哮喘等。 原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。
③混合性呼吸困难
主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频 率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理 性呼吸。
常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、 弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广 泛性胸膜增厚等。
2、心源性呼吸困难
1．咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽
[问诊要点]
2．咳嗽的时间与节律 突然发生的咳嗽 阵发性咳嗽 长期慢性咳嗽 晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰 夜间咳嗽
[问诊要点]
3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑 犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣
样咳嗽) 金属音调咳嗽
[问诊要点]
4．痰的性状和量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓 性、脓性、血性等
急性呼吸道炎症时痰量较少
支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时 痰量较多，且排痰与体位有关
痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡 沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死 性物质
[问诊要点]
4．痰的性状和量
脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫
病)。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡
癌
[问诊要点]
5．伴随症状 ①发热 ③ 气喘 ⑤体重减轻 ⑦杵状指(趾)
三、发生机制与临床表现
通气功能障碍 通气/血流比例失调 弥散功能障碍 三因素相互影响，可同时存在
1、肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血液源性呼吸困难
1、肺源性呼吸困难
⑴吸气性呼吸困难 ⑵呼气性呼吸困难 ⑶混合性呼吸困难
呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导 致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。
2. 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂
（三）临床表现
1、咯 血 量 的 估 计 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100～500ml 大量咯血：每日咯血量＞500ml为大咯血 或一次咯血300～500ml
1.60%
1.40%
胸部症状
胃和腹部疼痛
发热
耳痛或耳部感染
图1 美国1998年门诊就医症状分布
在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。
Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317
②胸痛 ④呼吸困难 ⑥咯血
[检查要点]
1、着重心、肺检查 ①心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄 ②肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听
诊有管状呼吸音：肺实变 ③听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎 ④两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿 ⑤成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核 ⑥局限性肺下部湿罗音：支气管扩张
冲击声门裂 肺内气体喷出
症 粘膜 充血
水肿
渗出 毛细血管通透性
临床表现
咳嗽的性质 咳嗽发作与时间规律 咳嗽的音色 痰的性质和量
1．咳嗽的性质
干性咳嗽
上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通）
湿性咳嗽 下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）
2．咳嗽发作与时间节律
3、中毒性呼吸困难
①代谢性酸中毒 尿毒症、糖尿病酮症等。 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、
主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。
酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由 于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致 的呼吸困难，特点表现为深长而规律的 呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
血液病：
血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血
发 病 机 制：支 气 管 疾 病
1. 损伤支气管黏膜 2. 病灶处毛细血管
通透性增高 3. 黏膜下血管破裂
肺部疾病
1. 毛细血管通 透性增高
2. 小血管破裂 3. 小动脉瘤破裂 4. 动静脉瘘破裂
心血管疾病
1. 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂
3.心理
焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、 注意力不集中，工作、学习效率下降。
（四）对机体的影响
4.能量消耗
蛋白质、糖、电解质
5.其他
呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤 口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。
伴随症状
①呼吸困难 ②发热 ③胸痛 ④咯血 ⑤大量脓痰
⑥哮鸣音 ⑦杵状指(趾) ⑧呕吐
[问诊要点]
②药物中毒 有用药史（吗啡类、巴比
妥类、有机磷杀虫药）； 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节
律异常，如Cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸） Biots 呼吸（间停呼吸）。
4、神经精神性呼吸困难
①神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内 压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，常 伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然 停止等）。
“五脏六腑皆令咳，非独肺也”
“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外击之则鸣； 劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣”。 ----《医学心悟》
咳嗽:患者就医的第一症状
3%
患 者
2%
比
例 （ 1%
％
）
0%
2.80%
咳嗽
2.00%
1.60%
n=75,412,000
• 清除过度分泌或纤 毛清除障碍产生的 大量粘液
• 清除大量异物
咳嗽
• 影响工作、休息 • 心理负担 • 导致病情恶化 • 引发并发症
Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.
咳嗽
长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象
气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血 伤口裂开…
发生机制：
4．痰的性质和量
3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染
4.痰量 数毫升至数百毫升不等
痰量增加→病情进展 痰量减少→病情好转 痰量减少，全身中毒症状加重，
→支气管引流不畅,痰液潴留
（四）对机体的影响
1.呼吸系统
肺气肿、肺泡破裂、感染扩散
2.心血管系统
血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少， 咳嗽晕厥、眼底出血
复习题
1、名词解释 呼吸困难（dyspnea) 三凹症
2、问答题
吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？
咳嗽与咳痰24
（Cough and Expectoration)