闭经的诊断和治疗
卵巢性闭经 —— PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征
多为酶的缺乏(21羟化酶、11B羟化酶等;) 早期发病多表现为假两性畸形,迟发型为杂合子基因型;
胆固醇
孕烯醇酮 17*
17-羟孕烯醇酮
21* 孕酮
17* 21*
17-羟孕酮
11*
11-去氧皮质酮
皮质酮
11*
11-去氧皮质醇
皮质醇
醛固酮
脱氢表雄酮
闭经的诊断和治疗
病理性闭经的分类
中枢-下丘脑-垂体的功能异常
功能性下丘脑性闭经 药物有关的排卵抑制 心因性闭经 器质性下丘脑-垂体病变
卵巢功能异常
卵巢早衰 先天性性腺发育不良 卵巢性高雄激素征
子宫性的闭经
黄体酮试验+TSH,PRL
有撤药性出血
无撤药性出血
雌孕激素试验
有撤药性出血
无撤药性出血
单位/L
垂体兴奋试验
50
40
30
LH
20
FSH
10
0 0
25
45
90
180
分钟
闭经常用的辅助检查方法
克罗米芬激惹试验
克罗米芬50-100mg/day
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
治疗PCOS —— 药物治疗
一般治疗:
1.改变生活方式和节奏; 2.减轻体重10-15%;
型;
胰岛素增敏剂
1. 二甲双胍的使用; 2. 罗格列酮等其它剂
降低雄激素:
1.达英-35;或其他避孕药; 2.氨体舒通;
诱导排卵促进怀孕
1. 克罗米芬 2. HMG
卵巢性闭经 ————作用;
早晨
1# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.125# 月经第5-7天复查PRL值 正常
月经第5-7天复查PRL值 正常
晚上
1# 1# 0.5# 0.5# 0.25# 0.25# 0.25# 0.25#
卵巢性闭经 ———— Turner’s,单纯性腺发育不全
•染色体和基因的异常* 45,X0;45,X0/46,XX;…
•身材矮小* •原发或继发性闭经 •促性腺激素升高或正常 •幼稚子宫,卵巢条索状 •智力稍差或低下 •极少有生育能力 •雌孕激素序贯治疗
雄烯二酮
雌酮
雄烯二酮
睾酮
雌二醇
卵巢性闭经 —— PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征
血和尿中的17-OHP升高(10-1000ng/ml, <2ng/ml); 血皮质醇下降; 地塞米松抑制试验
口服地米0.75mg q 6h 共5天,于0、1、3、5天测17-OHP; 于0、5天测血清睾酮;
诊断 血PRL: 检查血PRL的时间、注意事项、复查的重要性;
影象学检查: CT、 MRI
治疗方案 溴隐停、左旋多巴
服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系
溴隐停的使用方法
说明:
如果闭经或月经紊乱, 可用雌孕激素序贯疗 法; 促排卵方案可用HMG B超监测排卵; 如果发现妊娠,可以 立即停药;
FSH 基础值
FSH 反应值
反应值≯ 26 U/L
中枢-下丘脑性闭经
低促性腺激素-低性激素性闭经
病史及临床表现。 激素测定提示FSH、LH和E2 等激素均低值。 B超检查提示卵巢正常。 垂体兴奋试验正常。 治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。
垂体性闭经 ——— 高泌乳素血征
病史和临床表现
FSH,LH,T,PRL,E2,DHEA-S 17-OHP,SHBG,Ins,OGTT,A
子宫性闭经
FSH,LH,T,PRL,E2,DHEA-S 17-OHP,SHBG,Ins,OGTT,A
LH/FSH T FSH E2 PRL
FSH,E2 正常 DHEA-S 17-OHP
阴道探头B超检查
CT,MRI 垂体兴奋试验 地米抑制试验
ACTH兴奋试验
ACTH 1-24 250ug 静脉推注, 于30分钟测血17-OHP升高(>10ng/ml, <3.3mg/ml)
多囊卵巢综合征
卵巢早衰
高泌乳素血征 下丘脑性闭经
肾上腺
闭经常用的辅助 检查方法
激素的测定
Day 3 FSH,LH,E2,T,PRL, DHEA-S(或17-OHP)
Day 13-14 E2,LH
Day 22 P
闭经常用的辅助检查方法
B超检查
闭经常用的辅助检查方法
垂体兴奋试验
Day3-5 LHRH 50-100 ug 静脉推注
功血、闭经或月经稀发 肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎 血清FSH正常,LH/FSH>2 雌激素水平正常或升高 雄激素水平升高,SHBG降低 B 超提示PCO改变 雌孕激素联合治疗
下丘脑性月经不调
闭经、月经稀发 消瘦、营养不良等 FSH和LH均降低 雌激素水平降低 雄激素水平正常或降低 B 超提示正常,无优势卵泡 雌孕激素序贯治疗
卵巢性闭经 ———— 卵巢早衰,卵巢抵抗综合征
卵巢早衰(POF)
女性40岁以前绝经; 高促性腺激素,低性腺激素; 促性腺激素抵抗; 常常有家族遗传倾向; 约20%左右有染色体异常; 约20%左右伴有自身免疫性疾病; 卵巢内卵泡完全衰竭* 人工赠卵是妊娠的唯一途径;
卵巢抵抗综合征 (ROS)
继发性闭经; 高促性腺激素,低性腺激素; 促性腺激素抵抗; 有可能自行妊娠; 卵巢中有初级卵泡储备*
卵巢早衰 卵巢抵抗综合征
卵巢性闭经 ———— 多囊卵巢综合征
高雄激素血征和慢性不排卵 闭经和/或月经不规则 胰岛素抵抗,高胰岛素血征,糖代谢异常 肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病 异常的LH/FSH 卵巢增大,呈多囊性改变 克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征 治疗:
减轻体重,抗雄激素治疗 胰岛素增敏剂,促排卵治疗 雌孕激素周期性治疗
卵巢性闭经 ———— 卵泡膜细胞增殖征
LH/FSH正常; 雄激素水平更高; 克罗米芬抵抗; 病理上见到卵巢皮质的间
质中黄素化细胞从; 可能为PCOS的严重阶段;
卵巢性闭经 ———— 卵巢雄激素肿瘤
支持细胞- 睾丸间质细胞瘤; 卵泡膜细胞瘤; 门细胞瘤; 颗粒细胞瘤;
高雄激素血征,男性化表现明显; B超、CT检查示卵巢包块; 选择性卵巢静脉测定雄激素来源; 剖腹探查。