MRI 下丘脑-垂体性闭经 排除中枢器质性病变
提
1
要
闭经的定义和分类 闭经的病因
闭经的诊断与鉴别诊断
2
3
2
闭经的治疗原则
闭经的治疗须关注的生殖健康问题

精神心理问题； 低雌激素血症引起的健康问题； 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护； 排卵功能障碍引起的不育问题；



闭经的治疗原则
1. 2. 3. 4. 5.
感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫史 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征
异常性性闭经 下生殖道发育异常性
宫颈闭锁 处女膜闭锁 阴道闭锁 阴道横隔
下丘脑性闭经
特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘脑性闭经

应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 基因缺陷性闭经 Kallmann综合征 器质性闭经 下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗
应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经
继发性闭经 功能性
应激性闭经 运动性闭经 营养相关性闭经
基因缺陷或器质性
单一GnRH缺乏症 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤
器质性
下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤
药物性
药物性 垂体性闭经 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 先天性垂体病变
垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症
体格检查
妇科检查 实验室辅助检查
激素测定 、染色体核型检查
其它辅助检查
超声检查、基础体温测定 、宫腔镜检查 、影像学检查
诊断①-病史

月经史
婚育史 服药史 子宫手术史 家族史 发病可能起因和伴随症状 有无嗅觉缺失

* 原发性闭经应了解青春期生长和发育进程
*
就诊时性征发育及用药情况
分 类 —— 按WHO分类
Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下， PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据
Ⅱ 型 ：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常
Ⅲ型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭
提
1
要
闭经的定义和分类 闭经的病因
闭经的诊断与鉴别诊断
2
3
2
闭经的治疗原则
闭经的病因
原发性闭经 下丘脑性闭经 功能性
染色体核型分析
处女膜闭 锁或阴道 横隔等
46，XX
46，XY
45，XO 及其嵌合体
46,XY 雄激素不敏感 综合征或睾丸 发育不全等
46,XX 苗勒管发 育不全
单纯性腺发育不全
继发性闭经的诊断流程
继发性闭经；除外妊娠
测血TSH、PRL水平
PRL水平升高(>25ng/mL) TSH正常，
PRL水平升高 TSH水平升高
1. 对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发
育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。
2. 成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育
；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。
3. 青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢
序贯治疗
E
P +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
闭经诊断治疗指南解读
吴洁 南京医科大学第一附属医院
背景介绍

本指南仅针对病理性闭经； 由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；
广泛征求国内专家意见；
适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对 闭经的诊断和治疗；

将在中华妇产科杂志发布；
提
1
要
闭经的定义和分类 闭经的病因
闭经的诊断与鉴别诊断
诊断⑤-其它辅助检查

超声检查 →盆腔、子宫、卵巢基础体温测定 →卵巢排卵功能

宫腔镜检查 →排除宫腔粘连等
影像学检查
» »

头痛、溢乳或高PRL血症→ MRI、CT 明显男性化体征 → 卵巢和肾上腺超声或MRI
高雄激素血症闭经的实验室诊断
实验室结果
血睾酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L]) ≤200ng/dL(6.9nmol/L) ＞200ng/dL 考虑高雄激素持续性无排卵a 考虑分泌雄激素性肿瘤

酶缺陷型

17α-羟化酶 17,20碳链裂解酶 芳香化酶缺乏 （可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵 ）

卵巢抵抗综合征
卵巢早衰（<40岁，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降 ）
子宫性及下生殖道发育异常性闭经

先天性无子宫（MRKH综合征 ）
»
卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宫发育异常
2
3
2
闭经的治疗原则
定 义

原发闭经：
年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，
第二性征已发育，月经还未来潮。

继发闭经：
正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周
期停止3个周期以上。
分
类 —— 按生殖轴病变和功能失调的部位
下丘脑性闭经
垂体性闭经
卵巢性闭经
子宫性闭经
下生殖道发育异常性闭经
»
»

激素测定 » PRL、TSH » FSH、LH
» » »
»
FSH>40IU/L(相隔一月，两次以上) →卵巢功能衰竭； FSH>20IU/L →卵巢功能减退 LH<5IU/L或者正常→病变环节在下丘脑或者垂体 胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮
其它激素的测定
»

注：有性生活史的妇女闭经必须首先排除妊娠生理性闭经 染色体检查（高Gn性闭经及性分化异常者 ）
黄体酮针剂
20mg/次，1次/天，肌注
5天
醋酸甲羟孕酮
10mg/次，1次/天，口服
8～10天
地屈孕酮
10mg/次，1次/天，口服
10天
微粒化黄体酮
200mg/次，1次/天，口服
10天
雌激素替代或/及孕激素治疗
身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始， 17-β雌二醇0.5mg/日 戊酸雌二醇0.5mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育, 17-β雌二醇1mg/日 戊酸雌二醇1mg/日 结合型雌激素0.625mg/日
诊断④-实验室辅助性检查

评估雌激素水平以确定闭经程度 » 孕激素试验
»
»
有撤药出血 → 体内有一定内源性E影响 无撤药出血 → ①内源性E低落 → ②子宫病变 有撤退性流血 → 排除子宫性闭经 无撤退性流血 → 确定子宫性闭经
两者均高→甲减； PRL单独↑ → 高PRL血症
»
雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）
均正常
孕激素试验 PRL≤100ng/mL PRL＞100ng/mL 有撤退性出血 酌情 MRI 检查是否存在头 颅和蝶鞍部位肿瘤 甲状腺功能 减退 无撤退性出血 雌/孕激素试验 有撤退性出血 测FSH、LH水平 无撤退性出血 子宫性闭经
特发性高PRL血症
FSH>40IU/L
卵巢性闭经
LH<5IU/L
相关病因
血硫酸脱氢表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8µ mol/L]) ≤700ng/dL(1.9µ mol/L) ＞700ng/dL 血17-羟孕酮：(正常：＜2ng/mL[6.1nmol/L])b ＞4ng/mL(12.1nmol/L) 地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用)c 促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生 考虑高雄激素慢性无排卵a 考虑肾上腺或卵巢肿瘤

基因缺陷或器质性闭经



药物性闭经
垂体性闭经
特点：垂体合成和分泌LH↓

先天性垂体Gn缺乏症 垂体肿瘤

最常见：分泌PRL的腺瘤
PRL ↑

空蝶鞍综合征

希恩综合征
卵巢性闭经
特点：FSH↑ ↑ 、LH ↑

先天性性腺发育不全 →性腺呈条索状，性征幼稚

染色体异常型 （45，XO及其嵌合体 ） 染色体正常型 （46XX; 46XY） （原发性闭经，性征幼稚 ）

雄激素不敏感综合征（46，XY，性腺是睾丸，T为正常男性水平 ）
» »
完全性→外生殖器女性型，发育幼稚、无性毛发育 不完全性 →可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清

宫腔粘连 下生殖道发育异常导致的闭经
其他

雄激素增高的疾病
» » » »
多囊卵巢综合征→排卵障碍及雄激素过多症
分泌雄激素的卵巢肿瘤 卵泡膜细胞增殖症
晨血氢化可的松＞5µ g/dL(138nmol/L)d
a b c d
考虑Cushing 综合征
此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。 月经卵泡期晨间取血。 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上11～12点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。 5µg/L 是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。