中 暑
导入案例与思考
患者,男性,23岁,战士,因“高热、意识障碍5小时”急 诊入院。查体:T41℃,P130次/分,律齐,BP90/60mmHg, 深昏迷,双側瞳孔等大等圆,直径1.5mm,对光反射迟钝, 皮肤干燥,双肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音,双下肢阵 发性抽搞搐,大、小便失禁。患者战友代诉患者平素体 健,连续多日参加军事训练。 (1)考虑该患者最可能发生了什么? (2)为进一步明确诊断,需要尽快协助医生为患者做哪些 检查? (3)针对该患者的处理措施有哪些? (4)可采取哪些降温措施?降温时应注意什么?
(一)现场救护
1.脱离高温环境 迅速将患者转移到通风良好的阴 凉处或20~25℃房间内平卧休息,帮助患者松解或脱 去外衣。 2.降温 轻症患者可反复用冷水擦拭全身,直至体温低 于38℃;可应用用扇子、电风扇或空调帮助降温。口 服含盐清凉饮料或淡盐水。降温以患者感到凉爽舒 适为宜。对有循环功能紊乱者,可经静脉补充5%葡萄 糖盐水,但滴注速度不能太快,并加强观察,直至恢复。 一般先兆中署和轻症中署的患者经现场救护后均可 恢复正常,但对疑为重症中署者,应立即转送医院。后 送指征:①体温>40℃;②行降温措施(抬到阴凉地方、 酒水、扇风等持续15分钟)后体温仍>40.9℃;③意识 障碍无改善;④缺乏必要的救治条件。
热射病医院救护
1
2
• 循环 监测 与液 体复 苏
3
• 血液 净化
4
• 降温
• 其他

（1)降温:快速降温是治疗的首要措施,病死率与体温 过高及持续时间密切相关。如果降温延迟,死亡率明 显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降10~40分钟 内迅速降至39℃以下,2小时降至38.5℃以下。
病情评估与判断 (一)病情评估
1.健康史 重点询问患者有无引起机体产热增加、散热减少或热 适应不良的原因存在,如有无在高温环境中长时间工 作、未补充水分等病因存在。

2.临床表现
先兆 中暑
轻度 中暑
重度 中暑
先兆中暑
• 在高温环境下工作一段时间后,出现大汗、口渴、头晕、头痛、注 意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力力、体 温正常或略升高,不超过38℃。如及时将患者转移到阴凉通风处安 静休息,补充水、盐,短时间即可恢复。
中度中暑
• 除上述先兆中暑症状加重外,体温至38℃以上,出现面色潮红,大量 出汗,皮肤灼热等表现;或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下 降、脉搏增快等虚脱表现。如进行及时有效处理,可于数小时内恢 复。
热痉挛
重度中暑
热衰竭
热射病
3.辅助检查
中暑时,应紧急行血生化检查、动脉血气分析及尿常 规检查。血尿素氮、血肌可升高。 发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白升高、血 细胞比容增加。白细胞、中性粒细胞增高,其增高的 程度与中署的严重程度相关。 血清电解质检查可有高钾、低钠、低氯血症 尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变。 应尽早发现器官出现严重功能障碍的证据。 严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损害的实验室改 变。 有凝血功能异常时,应考虑DICo尿液分析有助于发现 横纹肌溶解和急性肾衰竭

(二)发病机制

当外界环境温度增高时,机体大量出汗,引起失水、失 盐。当机体以失盐为主或仅补充大量水而补盐不足造 成低钠、低氯血症,导致肌肉痉挛,发生热痉挛;大量液 体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足,若同时 发生血管舒缩功能障碍,则易发生外周循环衰竭,导致 热衰竭。当外界环境增高,机体散热绝对或相对不足, 汗腺疲劳,引起体温调节中枢功能障碍,致体温急剧增 高,产生严重的生理和生化异常而发生热射病。实验 证明,体温达42℃以上可使蛋白质变性体温超过50℃ 数分钟细胞即死亡。


4.对症护理理
①口腔护理:高热患者应加强口腔护理,以防感染与溃 疡。 ②皮肤护理:高热大汗者应及时更换衣裤及被褥,注意 皮肤清洁卫生,定时翻身,防止压疮。 ③高热惊厥护理应置患者于保护床内,防止坠床和碰 伤,惊厥时注意防止舌咬伤。

5.预防中暑的健康教育
①大量饮水,注意补充盐分和矿物质,在高温天气里,不应 等到口渴时才喝水。如果需要在高温的环境里进行体力 劳动或剧烈运动,至少每小时喝2~4杯凉水(500~1000ml)。 不饮用含酒精或大量糖分的饮料,避免饮用过凉的冰冻饮 料。 ②注意饮食及休息,少食高油、高脂食物,饮食尽量清淡, 多吃水果蔬菜。保证充足的睡眠。睡觉时避免电风扇或 空调直吹。 ③高温天气里应尽量在室内活动动;户外活动时穿着合适 的衣服并涂抹防晒霜,活动时间最好避开正午时段,尽量 将时间安排在早晨或者傍晚 ④热习服,锻炼自己的耐热能力,学会适应热环境。

(二)发病机制
正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下,体内产热 与散热处于动态平衡,体温维特在37℃左右。当环境 温度在35℃以下时,通过辐射、传导与对流途径散发 的热量约占人体总散热量的70%。 当空气干燥、气温超过35℃时,蒸发散热几乎成为机 体最重要也是唯一的散热方式。当机体产热大于散热 或散热受阻,则体内就有过量热蓄积,产生高热,引起组 织损害和器官功能障碍。

(二)病情判断
根据健康史和临床表现可判断患者是否发生中暑。评 估中暑的原因、损伤持续时间、开始施救时间、中暑 的程度及生命体征。 但重症中署应与脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脓毒血 症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。

救治与护理
急救原则 •尽快使患者脱离高温环境、迅速 降温和保护重要脏器功能。

病因与发病机制 (一)病因
1.机体产热增加在高温或在强热辐射下从事长时间劳 动,机体产热增加,容易发生热蓄积,如果没有足够的防 暑降温措施,就容易发生中署。
2.机体散热减少在湿度较高和通风不良的环境下从事 重体力劳动也可发生中暑。
3.机体热适应能力下降热负荷增加时,机体会产生应激 反应,通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化, 维持正常的生命活动,当机体这种调节能力下降时,对 热的适应能力下降,机体容易发生代谢素乱而发生中暑。

中暑

中暑（heat illness）是指人体在高温环境下,由于水 和电解质丢失过多、散热功能障碍,所引起的以中枢 神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾 病。它是一种威胁生命的急症,可因中枢神经系统和 循环功能障碍导致死亡、永久性脑损害或肾衰竭。临 床上依照症状轻、重分为先兆中署、轻症中暑和重症 中暑。根据发病机制和临床表现不同,重症中中暑可 分为热痉挛( heat cramp)、热衰竭( heat exhaustion)和和热射病( heat stroke),但临床上常难 以严格区分,可多种类型混合存在。
3.密切观察病情变化

(1)降温效果的观察: ①降温过程中应密切监测肛温,每15~30分钟测量一次,根据肛温变化调 整降温措施。②观察末梢循环情况,以确定降温效果。如患者高热而四 肢末梢厥冷、发绀,提示病情加重;经治疗后体温下降、四肢末梢转暖、 发绀减轻或消失,则提示治疗有效。无论何种降温方法,只要体温降至肛 温38℃左右即可考虑终止降温。 2)并发症的监测: ①监测尿量、尿色、尿比重,以观察肾功能状况,深茶色尿和肌肉触痛往 往提示横纹肌溶解。②密切监测血压、心率,有条件者可测量中心静脉 压、肺动脉楔压、心排血量以及体外循环阻力指数等,防治休克,并且指 导合适补液以防止补液过量而引1起肺水肿。降降温时,血压应维持收 缩压在90mmg以上,注意有无心律失常出现,必要时应及时处理。③监 测动脉血气、神志、瞳孔、脉搏、呼吸的变化。中暑高热患者,动脉血 气结果应予校正。④严密监我:测凝血酶原时间、凝血活酶时间、血小 板计数和纤维蛋白原,以防DIC。⑤监测有无水、电解质失衡,及时发现 由于补液过量引起的低钠血症。 (3)观察与高热同时存在的其他症状:如是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕 吐、腹泻、出血等,以协助明确诊断。
(三)护理措施
即刻护理措 施
保持有效 降温
护理措施
密切观察 病情变化
对症护理
预防中暑的 健康教育
1.即刻护理措施

心力衰竭患者要给予半卧位,血压过低患者取平卧位。 昏迷患者要保持气道通畅,及时清除鼻咽分泌物,充分 供氧,必要时准备机械通气治疗。
2.保持有效降温



(1)现场降温: ①迅速脱离高温高湿环境,转移至通风阴凉处,将患者平卧并去除 全身衣物;(②用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身;③)扇风,加快蒸发、 对流散热;④持续监测体温。 (2)后送途中降温: ①打开救护车内空调或开窗;②用凉水擦拭全身;③输液。④持续 监测体温。 3)病房内降温: ①室温调节在20~24C;②快速静脉输液;③降温毯;④冰块置于散 热较快的区域(双侧颈部、腹股沟和胶下);⑤用4℃生理盐水 200~S00ml进行胃灌洗或(和)直肠灌肠;⑥血液净化;联合使用冬 眠合剂等。⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中 (水温为15~20C)。

(二)医院内救护


1.热痉挛 轻症者可口服补液盐,脱水者应静脉输注生理盐 水溶液。 2.热衰竭竭 ①迅速降温; ②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。如果血 压随体位波动,应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定。 其余失液量可在48小时内缓慢补充,过快纠正高钠血症可 引起严重的水中毒,发生脑水肿,导致意识障碍或癲痫发作。 3.热射病 早期期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点: 一是迅速降低核心温度,二是血液净化,三是防治DIC。具 体救治措施为“九早一禁”,即早降温、早扩容、早血液 净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗 感染、早肠内营养、早免疫调理,在凝血功能能紊乱期禁 止手术。
中署发生与3个环境因素密切相关
高温
高湿
无风 环境
中署的气象阈值:日平均气温>30℃或相对湿度>73%。 当气温和湿度条件同时存在时,中暑发生率明显增加; 日最高气温≥37℃时,中暑人数急剧增加。 中暑的常见诱因包括年老、体弱、营养不良、疲劳、 肥胖饮酒、饥饿、失水、失盐、最近有过发热、穿紧 身不透气衣裤、水土不服、甲状腺功能亢进、糖等尿 病、帕金森病、心血管病、广泛皮肤损害、先天性汗 腺缺乏症、应用阿托品等。 热指数(he大开始大idex)是应用温度和湿度运算得出 的数值,和热射病的发病率成正相关性。当热指数>41, 热射射溶解,故病发病率增高;当热指数>54,极易发生 热射病。