XXXX医院
病人病情、医疗措施、诊疗风险告知书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
一、告知：
告知时间：
病人病情：
医疗措施
诊疗风险：
告知医师签名：
二、患者及亲属意见：
我（们）对医师告知病人以上的病情、医疗措施、诊疗风险已知晓，同意（打勾）A病情B医疗措施C承担医疗风险D医生根据病情变化更改主要的治疗措施。
不同意（写编号）：
建议：
患者签名：患者近亲属Fra bibliotek名： 关系：时间： 年 月 日 时 分
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）