防雷装置竣工验收
申 请 书
申请单位（公章）：
申请项目：
申请时间：年月日
建设项目名称
建设项目地址
《防雷装置设计核准书》编号
《防雷装置检测报告》编号
开工时间
竣工时间
建
设
单
位
名称
地址
邮政编码
联系人
联系电话
设
计
单
位
名称
地址
邮政编码
联系人
联系电话
资质证编号
资质等级
监
理
单
位
名称
地址
邮政编码
现场负责人
联系电话
施
工
气象主管机构（印章）经办人：年月日
低
压配
电系
统
浪
涌
保
护
器
级别
序号
安装位置
产品型号
数量
第一级
第二级
第三级
弱电系统的浪涌保护器
系统名称
安装位置
产品型号
数量
电话
有线电视
宽带
单位公章
编制人：
年月日
附件浪涌保护器安装记录
建设项目名称
单体名称
7.提供《大连市防雷装置安全管理准入证》复印件或《辽宁省气象局防雷产品备案证》复印件。
8.提供防雷产品质量检测报告。
建设单位（公章）：
经办人：
年月日
监理单位（公章）：
经办人：
年月日
施工单位（公章）：
经办人：
年月日
办
理
结
果
送审材料还缺第项，请尽快补齐。
经办人：年月日
送审材料齐备，同意报审。编号：大雷审字号
单
位
名 称
地 址
邮政编码
资质证编号
资质等级
资格证编号
现场负责人
联系电话
工程概况来自单体名称/防雷类别
单体数量
栋（座）
总建筑面积
平方米
送审材料：
1.《防雷装置竣工验收申请书》二份；2.《防雷装置设计核准书》；
3.防雷工程施工单位和人员的资质证和资格证书；4.防雷装置竣工图；
5.防雷产品安装记录-见附件；6.防雷产品出厂合格证书；