建设单位意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
监理单位意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
县建筑安全监督管理机构（部门）意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
县建设行政主管ห้องสมุดไป่ตู้门意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
市建设工程安全监督站审查意见
负责人（签字）：（公章）
年 月 日
市评审委员会
评审意见
负责人（签字）：（公章）
4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。
工程名称
工程造价
工程地址
建筑面积
结构类型
层数/高度
开工日期
形象进度
有无重大
安全事故
有无重大质量事故
施工企业
法定代表人
联系方式
项目负责人
联系方式
监理单位
项目总监
联系方式
建设单位
设计单位
工程项目安全生产阶段评价情况
（）阶段评价
（）阶段评价
（）阶段评价
工程项目安全生产评价结构
年 月 日
信阳市安全文明工地
申
报
表
工程名称：
申报单位：
申报时间：
信 阳 市 建 设 委 员 会 监 制
填 表 说 明
1、本表由工程项目施工单位填写，连同有关申报资料报工程项目所在地安全文明工地评审委员会办公室审查。
2、工程项目和单位名称均应填写全程。
3、市建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。