扣减家庭支出核算（填写医药费）：扣减家庭支出金额：C=（元）
年人均可支配收入：（上述A—B—C）/家庭人口=（元）
4.家庭财产信息
5.声明及授权
备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签的需由本人按指模。
项目
年收入
（元）
土地经营
任职工资
房屋出租、出售
赡（抚、扶）养费
养殖业经营
务工收入
转租土地收入
养老金、离退休金遗属补助金
其他经营收入
其他工资收入
储蓄性投资利息等
惠农补贴
其他财产性收入
其他转移性收入
合计一：（元）
合计二：（元）
合计三：（元）
合计四：（元）
家庭年收入合计：A=（元）
共同生活的家庭人口：人
特殊困难家庭收入扣减（从几种特殊家庭选择）：扣减金额：B=（元）
申请农村低保入户调查表登记表及声明书（授权书）
乡镇苏木（街道办）：村（居）委会：组：联系电话：
1.申请低保的主要理由（选择最主要项）：因病□残疾□子女就学□因灾□年老体弱□其它□
提供的主要证件及材料（√）：户口本、身份证、残疾证、新农合参合证（报销记录栏）、疾病诊断书、高中以上学生在校证明、养老缴费收据、新农合医药费报销单、医保药费报销证明、其他病史材料。
2.家庭基本情况
（1）家庭成员基本信息
姓名
与户主关系
身份证号
婚姻
状况
劳动力
代码及系数
工作地址及
从事职业
年收入（元）
本人
（2）法定赡（抚、扶）养义务人基本信息
年收入
（元）
年赡（抚、扶）养费（元）
3.家庭收入信息（汇总）
经营性收入
工资性收入
财年收入
（元）
项目
年收入
（元）
项目
年收入
（元）