一致
份大
子宫下段有压痛
胎位胎心 阴道检查 胎盘检查
胎位清楚，胎心音 胎位不清，胎心音弱或消失 一般正常
子宫口内可触及胎 盘组织
无凝血块压迹胎膜 破口距离胎盘边缘 在7Cm以内
无胎盘组织触及 早剥部分有凝血块压迹
胎位尚清楚，胎儿 有宫内窘迫 无胎盘组织触及
无特殊变化
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七、处理： 一）纠正休克：及时输新鲜血。 二）及时终止妊娠：一旦确诊，立即终止妊娠。 a．经阴道分娩： 估计短时间内能迅速分娩者，可试经阴道分娩。破膜后腹带包 裹腹部，压迫胎盘使不再剥 离，并促进宫缩，必要时静滴缩宫 素缩短产程。 b．剖宫产： 重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎 盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎 盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即 分娩者；破膜引产后，产程无进展，均应立即剖宫产。
出血。 2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全
发生大出血。 3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵
入发生感染。
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4. 早产及围生儿死亡率高。
六、处理：
一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠
活、是否临产作
周数产次、胎位、胎儿是否存
出决定。
二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿
抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消 耗
凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。 精品课件
四、临床表现及分类：
根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。
Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹
宫软，大
痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子
产后检
小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，
口。
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四、临床表现及诊断：
（一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴
道流血。
娠28周左右，
完全性前置胎盘初次出血早，在妊
量出血使患者
出血频繁，量较多，有时一次大
陷入休克状态；
多在妊娠37—
边缘性前置胎盘初次出血较晚，
40周或临产后，量较少；
和出血量在上述
部分性前置胎盘初次出血时间
2.化验检查：了解贫血程度及凝血功能。
六、并发症：1.主要有DIC与凝血功能障碍
2.产后出血
3.急性肾功能衰竭
4.希恩综合征
对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。
七、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。
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与发病有 关因素 腹痛
阴道出血
前置胎盘
经产妇多见
胎盘早剥
伴发于妊高征或外伤史
无腹痛
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三）并发症处理：预防并治疗产后出血。若经各种措施仍不
时，需及时作子
能控制出血，子宫收缩不佳
凝血块，应考虑
宫切除术。若大量出血且无
纤维蛋白原、
为凝血功能障碍，输新鲜血、
肝素。
新鲜血浆，于DIC早期使用
每小时尿量少于
发现并纠正肾功能衰竭。如
精品课件 30ml应及时补充血容量，
一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞 伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述 入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出， 腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿， 胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术， 见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注 射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良， 术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。
亦可造成胎盘早剥。
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③子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突 然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫 腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。 ④子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位
发生低血压。
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三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出 血)
发病急，剧烈腹痛
外出血，阴道流血 有内、外出血，以内出血为主，
量与全身失血症状 阴道出血量与全身失血症状不成
成正比
正比，严重时也可出现血尿
先兆子宫破裂
有头盆不称．分娩 梗阻或剖官产
强烈子宫收缩，烦 躁不安
少量阴道出血；可 出现血尿
子宫
子宫软与妊娠月份 子宫板样硬，有压痛可比妊娠月 可见病理性缩复环，
并可重复检查。
颈的位置，明确前置胎盘的类型，
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五、鉴别诊断： 妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管 破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相 鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。 六、对母儿的形响： 1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后
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（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生
出现胎儿窘迫，
休克。除胎先露高浮外，失血过多
宫下段前壁
严重者胎死宫内。当胎盘附着在子
音。
时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂
（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下
进行。
（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫
置低于胎儿先
缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位
露部称前置胎盘。
二、病因：
①子宫内膜病变与损伤；
②胎盘面积过大；
③胎盘异常，如副胎盘等；
④受精卵滋养层发育迟缓。
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三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： ①完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 ③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内
胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处
理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。
二、病因：可能与下述因素有关：
1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，
破裂流至底
底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管
宫壁剥离。
蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从
②机械性因素：腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，
2．阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不
者。如出血
多，估计在短时间内能结束分娩
多，应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防 感染。
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胎盘早剥
第二节
徐 瑶
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一、定义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前
部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早 剥。
指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；
胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 者。
前置胎
完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性
盘，近年也倾向剖宫产。
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剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎
盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补 充
血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度：胎盘剥离面1／3左右，主要症状为突然发生的持续 性
后积血多少
腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘
程度与阴
成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血
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Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2，临床表现较Ⅱ度加重。
脉搏细
患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、
如板
妊娠晚期出血
徐 瑶
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重点内容： (1)前置胎盘：
①定义、病因及分类； ②诊断依据：症状、体征及B超检查； ③对母儿的影响； ④处理原则。
(2)胎盘早剥： ①定义、病因及分型； ②易发生DJC的机制； ③临床表现及诊断； ④产前出血的鉴别诊断 ⑤处理原则。
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第一节 前置胎盘
一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘 下
儿存活率。应住院
达到或接近足月，提高围产
间断吸氧，提高胎
卧床休息，左侧卧位，定时
精品儿课件血氧供应。尽量维持妊娠达
在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，
如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流
血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。
三）终止妊娠：
1.．剖宫产术：
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严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛 和
蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血 系
统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管 内
有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长， 促凝
物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，
产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂 的
数、血压下降等休克症状。腹部检查见：子宫硬
心消失。
状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎
者属Ⅲb。
若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍
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五、辅助检查：
1.B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑
性暗区内出现
及轻型有较大帮助。重型见到液
毛板向羊膜腔突出。
光点反射(积血机化)、胎盘绒
及混合型3种类型。
主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎 盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断 裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色 淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫 （Couvelaireuter