五、 上级医师查房记录 基本要求：
上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病 史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划 等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人 至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。 对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。
缺陷内容： 1、缺主治医师48小时内首次查房记录； 2、危重病人缺高职人员查房记录； 3、疑难病人缺高职人员查房记录； 4、住院2周以上缺高职人员查房记录。
六、 手术病历 基本要求：
手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的 记录；术前一天病程记录；术前小结；中等 以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术 者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一 助手书写时应有术者签名。术后：术后首次 记录要及时完成；术后需连续记录三天病程 记录，此三天内要有手术者或主治医师的查 房记录。
十、 知情同意书 基本要求：
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、 患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治 疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目 名称、目的、可能出现的并发症及风险、患 者签名、医师签名等。
缺陷内容：
1、 有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人） 签名；
说明：总分100分，≥90分为甲级病 历，≥80分为乙级病历， ＜79分为 丙级病历。共45项单项否决为丙级 病历标准。
九、 基本要求及医嘱
1、 字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改； 2、 签名要能辨认； 3、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，
并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺陷内容：
1、 病历记录不连续，有缺页； 2、 病历有明显涂改； 3、 摹仿他人或代替他人签名； 4、 医嘱：有涂改； 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用 术语准确、有鉴别诊断资料；
5、 既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书 写规范；
6、 体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录； 有专科或重点检查。
二、入院记录
缺陷内容： 1、 缺入院记录或由实习医生代写（含24小 时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡 记录）； 2、 24小时内未完成入院记录； 缺初步诊断。
缺陷内容： 1、择期手术无术前小结； 2、中等以上手术无术前讨论； 3、开展新手术（技术）与大型手术缺高职 签名确认； 4、缺术前麻醉师查看病人记录； 5、缺麻醉记录单； 6、缺手术记录； 7、特殊情况下由第一助手写手术记录术者 未签名； 8、手术记录未在术后24小时之内完成。
七、 出院记录 基本要求：
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、出院诊断、出院医嘱。
缺陷内容： 1、缺出院（或死亡）记录； 2、出院（或死亡）记录24小时内未完成； 3、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印。
八、 辅助检查
基本要求： 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输
血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒 抗体、HIV。 缺陷内容：缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助 检查报告单。
三、 首次病程 基本要求：
首程在入院8小时内完成，包括病例特点、 初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 缺陷内容： 1、 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划； 2、 8小时内未完成（包括急、危重病人）。
四、 病程记录 基本要求：
病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次； 对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性 患者至少5天1次。病程能及时反应病情变化、分 析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原 因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者 及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。有 出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师 是否同意出院的意见。
2、 有创检查（治疗）缺医师签名； 3、 缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名； 4、 自动出院患者缺患者自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗 等）缺有患者签名的同意书；
7、 尸检记录无家属同意意见及签字； 8、 麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字。
住院病历单项否决为 丙级病历的具体内容
一、 病案首页
基本要求：准确填写各项， 不能空项
缺陷内容：1、医疗信息未填 写（空白）；
2、传染病漏报。
二、 入院记录
基本要求：
1、 24小时内由住院医师完成； 2、 一般项目齐全； 3、 主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断； 4、 现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病 起始、演变、
缺陷内容： 1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手 术方案）； 2、缺抢救记录或抢救记录内容有缺陷（病情变化 /抢救措施）； 3、抢救后未在6小时内补抢救记录； 4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称； 5、缺死亡前抢救记录； 6、缺交（接）班记录； 7、交（接）班记录未在24小时之内完成； 8、缺转出（入）记录； 9、缺死亡讨论记录（应在患者死亡1周内）。