何时患过肝炎、结核病
何时患过流行性出血热
常腰痛、腿痛、关节痛
骨折和习惯性脱臼 病史
常腹痛或腹部绞痛史，有无手术史
与麻风病有密切接触史（同吃同住）
夜盲症（鸡毛眼，傍晚看物不清）
视力、色觉如何
其他病史情况
按病史调查内容逐项核实是否属实
调
查
意
见
民兵营长：
乡卫生院长或医师：
应征公民家长：（签字）
年 月 日
村街
应征公民病史调查表
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
文化程度
病 史 调 查 项 目
调查结果
备 注
有
无
经常咳嗽、气喘（扯吼病）
心慌、气促、浮肿
脑炎、脑膜炎后遗症
癫病、精神病史（羊角风、猪头风）
脑外伤后遗症、有无昏迷史
梦游、遗尿
常晕车、晕船、反复发作眩晕证慢 Nhomakorabea腹泻，急、慢性痢疾
吐血、便血、血尿
呕吐、吐酸水、心口痛
3、此表系送检前填写、并随送检者和体检送体检站主检室。
道
委居
委
会会
意见
盖章
年 月 日
受
检
公
民
意
见
我的病史调查属实，并系本人同意填写，如有不真实之处由我负责。
受检公民签名：
年 月 日
体
检
时
病
史
复
查
意
见
复查询问医师签名：
年 月 日
注：
1、病史调查项目所列疾病、无则写“无“，有则写”有“、并可在备注栏内说明情况。
2、病史调查内容项目由应征公民填写、乡卫生院长（或医师）负责病史询问和指导填写、民兵营长负责核实。