第四节细菌性肺炎细菌性肺炎是由细菌感染引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症。

细菌性肺炎约占肺炎的80％。

肺炎隶属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”、“胸痛”等范畴。

本病的病因，主要是人体正气不足与外邪侵袭两方面。

’常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，卫外不固，外感风热毒邪或风寒入里化热形成。

一般初起病在肺卫，继而传变入里，部分患者病邪深入心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。

儿童、老年、免疫力低下的重症感染患者病程中随时可出现阴竭阳脱，危及生命。

此外，各型肺炎因感染的病原体不同，中医证候表现也有差异，临症治疗可参照以下中医诊治思路，结合各型肺炎的证候特点，辨证用药。

【辨证要点】1．辨病邪性质病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷。

i2．辨正气虚损疾病后期，正气虚损，出现气阴亏伤或阴竭阳脱。

j3．辨有否内伤基础部分患者发病前即有内伤基础疾病，或见气虚、阴伤、痰饮、瘀血等等，临床应详辨。

4．辨病情轻重风寒犯肺，病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷，病情较重，多出现气阴两伤，病变过程之中甚至可见阴竭阳脱，危及生命。

风寒袭肺恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，咳嗽咯痰，色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧或浮滑。

疏风散寒宣肺化痰杏苏散加减杏仁10，苏叶10，姜半夏10，陈皮10，桔梗10，前胡10，荆芥10，防风10，甘草5风热犯肺恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白黏稠，咽痛，胸痛，口渴欲饮，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

辛凉解表宣肺化痰银翘散加减银花10，连翘10，豆豉10，薄荷(后下)5，桔梗10，鲜芦根15，牛蒡子10，生甘草5，黄芩12，瓜蒌皮12痰热壅肺发热，咳嗽，气息粗促，咯痰黄稠、不爽，或有腥味，或咳血痰或血丝，咳引胸痛，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

清热解毒宣肺化痰麻杏石甘汤加味炙麻黄5，生石膏(先下)30，杏仁10，生甘草5，银花15，连翘10，鱼腥草15，黄芩15，川贝母10，全瓜蒌20肺热腑实壮热，汗出热不退，面赤，口渴，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语，舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。

通腑泄热清肺化痰宣白承气汤加味生大黄(后下)10，生石膏(先。

F)30，全瓜蒌15，杏仁10，黄芩1 5，枳实10，厚朴10，川贝母10热毒内陷高热夜甚，咳喘鼻煽，痰中带血，口渴引饮，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷抽搐，唇甲发绀，舌红绛无苔或苔黄黑，脉弦数。

清心凉营豁痰开窍清营汤合菖蒲郁金汤加减水牛角(先F)30，生地黄15，银花15，连翘1()，黄连5，丹参10，石菖蒲10，郁金10，炒栀子10，天竺黄10，竹沥10阴竭阳脱高热骤降，大汗淋漓，四肢发冷，呼吸浅促，唇甲发绀，烦躁不安，神志模糊，面色苍白，舌青黯，脉细微欲绝。

益气养阴回阳固脱生脉散加味人参10，麦门冬10，五味子10，山茱萸10，煅龙牡(先下) 各20，黄芪30气阴两伤身热渐退，或低热夜甚，干咳少痰，黏稠不爽，神疲乏力，自汗或盗汗，或口渴烦热，舌红干裂少苔，脉细数无力益气养阴清解余热竹叶石膏汤加减竹叶10，生石膏(先下)30，麦门冬15，太子参15，桑白皮10，地骨皮10，沙参15，生地黄152．兼证论治选药简表中成药1．羚羊清肺丸疏风清热，润肺化痰。

适用于肺热咳嗽，痰多者。

每次69，每日3次。

2．清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。

适用于肺热咳嗽，瘊多便于者。

每次69，每日2～3次。

3．蜜炼川贝枇杷膏清热润肺，止咳化痰。

适用于肺热咳嗽，咳痰不爽者。

每次15ml，每日3次。

4．除痰止嗽丸清热降火，除痰止嗽。

适用于肺热咳嗽，痰多者。

每次6～129，每日2次。

5．清肺化痰丸降气化痰，清热平喘。

适用于肺热咳嗽，痰多喘息者。

每次99，每日2次。

6．西黄丸清热解毒，散痈化结。

适用于肺热痰壅，咳时浊痰者。

每次39，每日2次。

7．紫雪丹开窍解痉，清热解毒。

适用于肺热壅盛，发热者。

每次1．5--一39，每日2次。

8．安宫牛黄丸清热开窍，镇心安神。

适用于肺热壅盛，发热神昏者。

每次39，每日1次。

9．百合固金丸养阴润肺，化痰止咳。

适用于肺热阴伤，干咳或痰中带血者。

每次99，每日2次。

10．鱼腥草注射液清热，解毒，利湿。

适用于肺热壅盛者。

肌内注射，每次2～4ml，每日2次；静脉注射，每次 lOOml，每日1～2次。

’三、其他疗法1．针刺疗法主穴取风门、大椎、风池、合谷、肺俞。

邪壅于肺配少商、丰隆、曲池；阴伤配太溪、膏肓；阳脱配气每、关元、百会；昏迷配人中、涌泉。

按常规手法操作，主要施以泻法，虚者兼用补法。

2．灌肠疗法麻黄lOg，石膏609，杏仁lOg，甘草lOg，灞公英309，大黄109，水煎取汁200ml，灌肠。

药温300c左右，每日1一--2次。

3．刮痧疗法取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用生姜或刮痧工具等，蘸上植物油或白酒，刮至皮肤充血发红、出现斑点。

适用于发热神昏者。

4．敷贴疗法大黄、黄芩、黄连、黄柏、薄荷各等份#烘干研细末，茶水调药末，外敷胸部哕音密集处，每日换药1次，可以加速肺部炎症消散。

5。

拔罐疗法适用于肺炎后期哕音不消失者。

根据肺部哕音确定拔罐位置，每日或隔日1次，每次5～10分钟，以瘀血为度，避免起泡。

3～5次为1疗程。

【预防与调护】1．避免淋雨受寒、过度疲劳等肺炎的诱发因素。

2．老年人、慢性肝病、慢性肺病、糖尿病、器官移植及粒细胞缺乏症患者，可根据自身情况，选择注射肺炎疫苗。

3．反复发生肺炎的患者，应积极治疗糖尿病、慢性肺病等基础疾病，调节免疫功能，增强体质。

、4．食疗肺炎恢复期的患者，可选择麦冬309，鲜竹叶309，芦根309，鲜鱼腥草609，粳米1009，冰糖309。

先将鲜竹叶、鱼腥草、麦冬、芦根(切成小段)洗净，同煎取汁去渣，加入粳米同煮为稀粥，调入冰糖，日分2次食服。

有清热滋阴润肺之功效，适用于肺热阴伤者。

急性支气管炎【诊断要点】诊断主要依据病史、症状、体征。

起病急，病程约1周；鼻塞、，流涕、咽痒、咽痛、咳嗽；血白细胞计数可正常和稍高，胸部X线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。

一、病史起病急，病程约1周，病情多数可自行缓解。

二、症状与体征1．初期往往先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等上呼吸道感染的症状，全身症状轻微，咳嗽起初不重，1～2天后咳嗽加重，多为刺激性、阵发性，严重者伴有胸骨后或胁肋部疼痛，有时咳嗽可迁延至数周。

咳痰量较少，白黏或微黄，有细菌感染时呈黏液脓性痰，剧咳频繁时痰中可带血丝。

2．全身症状有乏力、畏寒、发热、疼痛和肌肉酸痛。

3．双肺呼吸音粗，可及散在干、湿性哕音，伴发支气管痉挛时可闻及哮鸣音。

三、并发症可发展为细支气管炎或支气管肺炎，或加重原有的呼吸系统疾病。

四．实验室检查1．血常规外周血白细胞计数可正常和稍高。

2．胸部x线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。

【鉴别诊断】1．流行性感冒二者症状相似，但流行性感冒全身症状较显著，发热、头痛和全身酸痛明显，白细胞数量减少，结合流行病史、病毒分离和补体结合试验可以确诊。

2．上呼吸道感染鼻、咽、喉部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，或仅为轻微咳嗽，肺部无异常体征。

【辨证要点】1．辨外感与内伤本病是因外感引起的咳嗽，起病急，病程短，属实证，治疗当祛邪宣肺。

2．辨外邪性质临床当辨风寒、风热、燥热等外邪性质；并根据病邪性质的差异采用不同的祛邪方法。

【治疗方法】二、中成药1．通宣理肺丸宣降肺气，化痰止咳。

用于急性支气管炎风寒表证咳嗽较重者。

每次1丸，每日2～3次。

2．川贝枇杷露清热宣肺止咳。

用于急性支气管炎风热咳嗽者。

每次10ml，每日3次。

3．止咳橘红丸清热润肺止咳。

用于急性支气管炎肺热燥咳者。

每次1丸，每日2次。

4．急支糖浆清肺化痰，宣肺止咳。

用于急性支气管炎咳嗽、咳痰不爽者。

每次lOml，每日3次。

5．祛痰灵口服液清热润肺化痰。

用于急性支气管炎咳嗽不爽，痰稠而黄者。

每次10ml，每日2～3次。

三、其他疗法1．针灸取手太阴、手阳明经穴为主，如列缺、合谷、肺俞。

咽喉肿痛加少商、尺泽，发热加大椎、外关。

毫针浅刺用泻法。

2．按摩推拿用手指尖按揉太渊、肺俞、气海、足三里等穴位。

四，西医治疗1．祛痰(1)止咳祛痰：甘草片2片，每日3次，或复方甘草合剂10ml，每日3次；痰黏稠，不易咳出时，服用盐酸溴己新(必嗽平)16mg，每日3次；沐舒坦30mg，每日3次，重度者可静脉点滴，每日30～90mg。

刺激性干咳无痰可用强效镇咳药，如咳必清25mg，每日3次，如影响睡眠时可加用可待因15～30mg／次。

(2)雾化吸入：生理盐水加沐舒坦15mg雾化吸人，每日 l～2次，可以湿润气道，稀释痰液：或用生理盐水加糜蛋白酶1 000U雾化吸人。

2．解痉如支气管痉挛，可口服茶碱类药物(氨茶碱或缓释、控释茶碱)如舒弗美o．19，每日2次，或使用&受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。

3．由病毒引起者，一般不必用抗生素。

如有细菌感染，出现高热、痰黄黏稠、或脓痰，或原有慢性呼吸系统疾病病史者，可选用适当抗生素治疗，也可根据细菌培养及药敏试验结果选用有效抗菌药物，使用疗程不可过长。

【预防与调护】1．积极参加体育活动，进行耐寒锻炼以增强体质。

2·戒烟，积极治疗上呼吸道感染病灶。

3．做好劳动保护，防止有害气体，如烟雾和粉尘等污染空气。

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease。

COPD)是一种气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。

一COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。

当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及(或)疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确COPD诊断。

慢性阻塞性肺疾病隶属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等范畴·病因有外感与内伤，外感为六淫侵袭，内伤有饮食、七情、劳倦等。

正气不足，外邪入侵，引动伏痰壅肺，是反复发病，急性发作的主要病理机制。

病位在肺，渐及脾肾，多属本虚际实证，以肺、脾、肾虚损为本，痰阻气逆为标。

后期心肝受累，久病入络，形成气虚血瘀痰阻之证，多见于COPD 中、重度阶段；合并肺心病、心力衰竭和呼吸衰竭时，隶属中医“肺胀”范畴，中医辨证论治参见肺心病和呼吸衰竭章节。

【辨证要点】1．咳嗽首辨外感与内伤发作期多因外感邪气诱发，咳嗽伴见表证；迁延期及缓解期多以内伤咳嗽为主，多因脏腑功能失调所致。

2．喘证以辨虚实最为紧要发作期痰浊阻肺，气机壅塞，以邪实为主；缓解期多以肺脾肾虚损为患；迁延期正虚邪恋，本虚标实。

3．寒热是辨证用药的关键寒证多因风寒、饮邪、阳虚所致；热证多以风热、痰热、郁热而发。

4·痰有寒痰、热痰、湿痰、燥痰之分，伏痰壅肺、痰阻气逆，故咳嗽、咳痰或见喘息。