附件3浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表（2016版）浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-1社区卫生服务中心概况健康教育宣传阵地及器材一览表浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-2健康教育网络名单单位人数：分管领导：健教负责人：浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育1-3健康教育经费开支记录表注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。

附发票复印件。

(一)健康教育1-4健康教育会议记录(一)健康教育1-5医务人员健康教育理论及健康教育技能培训记录2、自行组织培训除填表外，应将通知、签到、培训教材（或讲义）附后。

(一)健康教育2-1健康教育工作常规制度序号年度内容01 2016 年健教工作制度02 2016年控烟制度（控烟领导小组及监督员红头文件形式附后）03 2016年健康教育工作计划04 2016年健康教育工作总结（01）健教工作制度1、按时制定、起草全院健康教育工作计划、总结。

工作计划报院健康教育领导小组审定后组织实施。

定期召开全院健康教育工作会议，研究、总结、布置工作。

2、医院重大健康教育活动的开展，大型健康教育设备添置，大型健康教育设施的设立，先提出专项报告，经主管院长同意后组织实施。

3、每年组织医务人员进行健康教育理论培训，培训率不低于90%；不定期组织科室健教人员业务培训。

4、组织、动员全体医务人员积极参与健康教育活动，把健康教育工作纳入医疗护理工作的范畴，协调各科室、各部门相互配合。

5、积极开展多种形式的健康教育活动，提高宣传橱窗质量，编印卫生宣传资料，开展电化教育，组织卫生知识讲座，举办各类学习班，开展各种咨询教育，参与社区健康教育，加强理论研究，进行效果评价。

6、健教人员应对工作认真负责，严格遵守医院各项规章制度，按时按质完成本职工作及领导交办的其他工作。

7、健教人员应加强自身的业务学习，不断提高业务水平，经常深入科室了解、指导、督促、检查科室健教工作。

8、及时检查督促科室出版橱窗、更换阅报栏，全院橱窗做到每两月更换一期。

9、加强对外健康教育工作的学术信息交流。

10、加强宣教设备管理，提高设备使用率和完好率。

各种设备应登记造册，专人专用，专人保管，不准外借使用，并定期检查，保养、发现问题及时维修。

11、做好健康教育考评，每季对各科健康教育工作进行考评，年底评出健康教育满意科室，并落实奖惩措施。

（02）控烟(奖惩)制度为了创造良好得无烟环境，培养职工健康的行为与习惯，保障广大职工身心健康，特制定本制度：1、认真学习和贯彻关于禁烟的规定,在单位内做好禁烟的宣传工作。

等候厅、办公室、实验室、厕所、走廊、电梯、会议室等共场所禁止吸烟，并设有醒目的禁烟标志。

2、职工严禁在室内吸烟。

工作区以内，任何场所均为无烟区，不放置烟具，不相互敬烟。

抽查中如发现职工违反上述规定扣*元/次。

3、任何职工不得在单位内的公共活动场所吸烟。

内禁止乱丢烟蒂。

抽查中如发现职工违反上述规定扣*元/次。

4、单位室外设立吸烟室，凡吸烟者均到室外吸烟，经教育不改者，给予相应的处罚。

抽查中如发现员工违反上述规定扣*元/次。

5、充分利用橱窗、黑板报、单位内网等各种宣传工具宣传吸烟的危害。

6、开展“世界无烟日”宣传活动，鼓励和帮助吸烟者放弃吸烟，选择健康的生活方式。

人人遵守禁烟制度，保持无烟工作环境。

（03）健康教育工作计划（04）健康教育工作总结(一)健康教育2-2健康教育工作检查考核记录(一)健康教育2-3辖区单位健康教育业务指导记录(一)健康教育2-4进村入户健康教育活动统计表所。

)单位负责人：填报单位：（盖章）填报人：填报日期：(一)健康教育2-5季节性防病健康教育活动记录报表单位负责人：填报单位：（盖章）填报人：填报日期：(一)健康教育2-6年健康教育工作报表(一)健康教育3-1健康教育宣传橱窗刊登目录(一)健康教育3-2健康教育宣传橱窗照片小样粘贴表更换时间地点内容更换人更换时间地点内容更换人工作要求：1、乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每年更换不少于6次。

2、登记以照片小样为主。

公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-1_____年_____乡镇农户健康教育资料发放统计表16浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-2____年_____乡镇健康教育资料发放登记表本年度共下发健康教育资料种，份；当地人口数人，资料覆盖比例： %。

注：发放的健康教育资料样张或小样请附后。

浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-3健康处方发放登记表注：健康处方样张附后。

浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育4-4健康教育声像宣传记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-1健康教育活动目录浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-2健康教育活动记录表填表时间：年月日浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-3健康教育讲座目录注：授课对象种类为：城市居民、农村居民、学生、机关事业单位、企业职工、流动人口等，并写明具体村、组、学校、企事业单位名称（如前进村村民、一小503班等）。

浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-4健康教育讲座记录浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-5发表医学科普文章登记表浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育5-6媒体宣传报道登记表(一)健康教育6-1辖区农民（居民）健康“三率”调查表表1：年辖区农民（居民）健康知识知晓率调查问卷统计表表2：年辖区农民（居民）健康知识行为形成率调查统计表表3：年城乡农民（居民）健康素养—基本技能调查统计表填表人：年月日备注：“三率”调查每年度开展一次，具体方案县疾控中心负责。

浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育7-1公民健康素养促进行动巡讲工作季报表淳安县乡（镇）年季度注：本表于每季度次月5日前报县疾控中心健康教育所。

单位负责人：填报人：填报单位（盖章）：浙江省基本公共卫生服务项目(一)健康教育7-2健康素养巡讲座记录公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（二）健康管理1-1_____年____季度_____乡镇健康档案建档情况统计表注：1.健康档案建档率(%)=累计建档人数/上年末常住人口*100。

2. 规范化电子健康档案建档率(%)=累计规范化建档人数/上年末常住人口*100。

填报单位：填报人：填报时间：公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（二）健康管理2-1_____年____季度_____乡镇健康档案质量抽查统计表填报单位：填报人：填报时间：说明：1.抽查方式：电话抽查、上门随访、其他等。

2. 健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。

3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。

4.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健1-10-6周岁儿童流动情况登记表注：1、此表登记本地与外地儿童流动情况。

备注栏填写死亡日期、死亡原因。

2、外地儿童：根据国家卫生部和国家统计局的批准文号为国统 [2007]31号调查表说明，流动人口指外省市县来本县居住不满一年的人口。

3、本表按年度进行统计，全年本地儿童流出人，外地儿童流入人。

32浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健2-1____乡妇女儿童保健工作会议一、会议通知:二、会议日程:三、会议签到:（参加对象：乡镇政府主管公共卫生工作的相关领导；社区服务中心主管领导及妇、儿保医生；服务站负责人及相关责任医生；社区或村两委主管领导、公共卫生联络员等。

）______乡（镇）妇女儿童保健工作会议签到浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健2-1四、会议资料：主要是上阶段工作总结，下阶段工作计划。

具体包括工作总结、工作计划、任务布置、领导及相关人员讲话、经验交流等书面资料。

五、会议记录______乡（镇）妇女儿童保健工作会议记录会议时间：会议地点：主持人：出席：列席：缺席：会议内容：记录签名：审核签名：六、会议现场图片资料：可以用现场照片或照片打印件。

浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健：3－1集居儿童花名册及入托入园体检查验表注：1“婴幼儿保健册”即“0－6岁婴幼儿保健册”；2、如建册单位为本地各级妇幼保健机构或卫生院，必须具体填写建单位及儿保编号；3、本地儿童未建册或外地儿童则填写原户籍地址。

4、此表由各托幼机构填写，责任医生核实后，每学期末上报中心儿保科。

35浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健：3－2集居儿童健康体检记录表填报说明：1、各托幼机构在“六一体检”前上报儿童体检名单；2、体检结束后，体检单位及时汇总反馈体检结果。

36公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健： 3-3托幼机构卫生保健工作指导书被指导单位_______________托幼机构负责人签名：指导人签名：日期: 年月日公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健： 4－4（五）妇女保健：1-1妇儿保医生参加培训例会记录表38公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（四）儿童保健5-1_____年____季_____乡镇0-36月儿童中医药管理情况统计表填报单位：填报人：填报时间：公共卫生台账样本浙江省基本公共卫生服务项目（五）妇女保健2-1已婚育龄妇女妇女病检查登记1、此表由村摸底填写，每次普查前由站上报中心，备注中注明流动育龄妇女户口所在地。

2、49岁以上参加了妇女病检查的妇女也用此表登记。

填报人：填报日期：40浙江省基本公共卫生服务项目（六）老年人健康管理1-1 ____年_____乡（镇）60岁以上老年人 (建档、体检)信息统计表注：健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数×100％；开展中医药服务率=开展中医药体质辨识人数/65岁以上老年人人数×100％。

统计人：统计日期：浙江省基本公共卫生服务项目（七）高血压病管理 1－1填报单位：填报人：填报时间：说明：1.高血压发现率＝辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数×100％。

2．高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。

注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。