39
动脉粥样硬化斑块的发生部位
颈总动脉分叉处 颈内动脉起始段
颈总动脉干
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斑块的组织形态学
软性斑块：脂质斑---低、中回声 纤维斑块：中、高回声 钙化斑：伴有声影的强回声 混合斑块：内部回声不均匀 软斑或混合斑块表面不规则：溃疡或坏死
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斑块的分类
Ⅰ型：扁平斑 Ⅱ型：透声斑 Ⅲ型：大于50％透声 Ⅳ型：大于50％不透声 Ⅴ型：不透声斑 Ⅵ型：钙化斑 Ⅶ型：溃疡斑

广泛应用于颅外颈动脉硬化性疾病的筛选诊 断、随访及评估干预治疗效果
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讨论问题
颈动脉斑块分类, 何为易损斑块? 颈动脉狭窄评估 颈动脉硬化与脑卒中关系
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问题一：颈动脉斑块分类
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仪器
探头频率选5－12MHz线阵探头
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体位
取平卧位，颈背后垫枕，头后仰暴露颈部
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颈内、外动脉的区别：
5
动脉粥样硬化的发病机理
脂质浸润学说 血栓形成和血小板聚集学说
损伤反应学说
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脂质浸润学说
粥样斑块中的脂质主要来自血浆 LDL、VLDL通过 1. 内皮细胞直接吞饮 2. 内皮细胞通透性增加 3. 内皮细胞LDL受体 4. 内皮细胞损伤缺失 平滑肌细胞增生、纤维组织增生
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血栓形成和血小板聚集学说
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Ⅰ型：扁平斑
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Ⅱ型：透声斑
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Ⅲ型：大于50％透声
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Ⅳ型：大于50％不透声
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Ⅵ型：钙化斑
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Ⅴ型：不透声斑
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Ⅶ型：溃疡斑
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老概念：罪犯斑块
介入心脏病学和心血管病理专家回顾性地 把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为"罪犯" 斑块
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新概念：易损斑块
易损斑块是指那些不稳定易于破裂脱落和有 血栓形成倾向的斑块
1
颈动脉硬化的超声评估
2
动脉硬化是一系统性、进展性病理过程，可以 发生在全身任何一处血管 最多见于大中动脉的内中膜
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引起动脉粥样硬化的主要因素
1. 高血脂：高胆固醇、高甘油三脂、高低密度脂 蛋白、低高密度脂蛋白 --- 与颅外动脉粥样硬 化及冠心病更相关 2. 高血压---与颅内动脉粥样硬化更相关 3. 吸烟 4. 糖尿病 5. 脂代谢异常家族史 6. 男性高于女性2：1 7. 年龄40岁以上中老年---动脉粥样硬化发生率 随年龄增长而增加，颅内动脉粥样硬化患者较 颅外更年轻
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澳洲颈内动脉狭窄标准
ICA 0 20-40% 40-60% 60-80% 80-99% PSV （cm/s） <100 100-140 >140 >140 EDV （cm/s） SB
<140 >140
轻度 中度 重度 重度
80
美国颈内动脉狭窄标准
ICA 0-15% 16-49% 50-79% 80-99% PSV <125 <125 >125 EDV
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动脉粥样硬化的演进过程
1 ．早期有脂肪条纹、脂肪结节见于血管内膜 IMT 研究 2．发展为内膜中断，血小板集聚于内膜中断处 3．复合性的动脉粥样硬化产生于内膜损伤部位内 膜下出血，纤维化，内膜下坏死，溃疡形成， 钙化等等 4．血管内动脉粥样硬化处血栓形成 5．血管完全闭塞
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80年代末，高分辨率彩色多普勒超声仪问世 无创、简便、重复性好
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正常颈总动脉Doppler频谱
正常颈总动脉血流呈三 峰，收缩期有二个峰， 第一峰V1大于第二峰V2 ，双峰间有切迹。舒张 期持续低速血流，其流 速介于颈内与颈外动脉 之间。
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正常颈内动脉Doppler频谱
正常颈内动脉显示低阻 型血流频谱，收缩期血 流速上升缓慢，双峰间 切迹不明显，呈三峰递 减型或二峰型，全舒张 期均显示流速较CCA为 高，尤高于ECA。
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易损斑块的可以互换的命名
可以接受但并不建议 高危斑块 危险斑块 不稳定斑块 不能接受* 软斑 无钙化斑块 AHA Ⅳ型斑块
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典型易损斑块特点
大的脂质池 表面为薄的纤维帽 大量巨噬细胞侵润的炎症反应 平滑肌细胞少
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易损斑块的标准
主要条件 活动性炎症（单核细胞/巨噬细胞有时还有T细胞浸润） 薄纤维帽 大脂质核 内皮脱落，表面有血小板聚集 斑块裂隙－－继发性血栓的主要原因 严重狭窄
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超声评估颈动脉狭窄中难点
颈动脉是位于心脏和颅脑之间供血通道，心 脑疾病会影响血流变化。 如：脑血管痉挛、狭窄或阻塞时，次峰大于 主峰或高阻力型（收缩期低速尖峰，舒张期 低流速，RI增高）； 主动脉瓣反流时，舒张期部分或全部反流

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报告
提示易损斑块 评估狭窄度
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几种检查手段的比较
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彩色多普勒血流显像
直观显示血流方向、流速及狭窄部位
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颈动脉CDFI
彩色多普勒 正常颈动脉血流为 层流，呈红迎蓝离之血 流色彩，管腔中为色彩 明亮的高速血流，靠近 管壁处色彩略暗淡。
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颈外动脉CDFI
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脉冲多普勒及频谱分析
在二维实时显像显示下，将取样容积置于所要检 测血管中心，超声束与血流方向夹角小于60度， 确系清晰显示血流速度时间曲线时，冻结图像并 测量有关血流参数：PSV、EDV、VICA/VCCA等。
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正常颈动脉二维图像
高分辨力超声仪显示， 颈动脉长轴为与心动周 期同步搏动的二条平行 光带，光带即管壁，由 内膜、中膜和外膜三层 组成。
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颈动脉管壁三层结构
内膜回声较低，纤细 光滑，连续性好，呈 细线状。 中层为暗区带。 外膜为血管壁最外层 ，呈明亮光带。 内膜内缘至外膜内缘 即为（IMT）
颈总动脉闭塞
CCA
101
颈总动脉闭塞
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超声评估颈动脉狭窄中难点
流速受血压、心输出量、血管形态和弹性、 颅内血管阻力、对侧颈动脉疾病等 全程性或局限性 如：一侧颈内狭窄，对侧颈动脉流速代偿性 增高；Vica/Vcca 高血压、甲亢，双侧颈动脉流速增高； >95％狭窄，流速下降正常范围下
测量狭窄部面积，计算程度 面积狭窄％＝（A－a）/A×100 A：正常管腔面积 a: 狭窄部残留腔面积
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面积法测量狭窄度
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对称性斑块－直径法、面积法
不对称性斑块－面积法
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国内颈内动脉狭窄程度的诊断标准
狭窄程度 内径减少％ PSV (cm/s) 轻度 0－50％ <120 中度 51－70％ >120 重度 71－90％ >170 极严重 91－99％ >200 闭塞 EDV ICA/CCA (cm/s) <40 >40 >100 <2 <2 <4
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注意点
尽量保持较小的取样容积 取样点放在血流的中央 取样角度不要超过60度 适当的频率 适当壁滤过 适当增益 适当流速范围 彩色窗尽量小 尽量扫查颅外颈动脉的全程，不要遗漏
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颈动脉检测技术中的难点
颈动脉分叉处位置过高 受检者肥胖颈部粗短 近探头侧血管壁钙化斑块形成 血管先天性异常和解剖变异 颈内和颈外动脉位置反向或转换
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位置较深时，可使用腹部探头
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动脉粥样硬化评判标准
早期指标－－血管内中膜增厚 典型标志－－粥样斑块形成
晚期表现－－血管狭窄
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颈动脉内中膜增厚
颈总动脉、颈内动脉内中膜厚≥1.0mm，球部 内中膜厚≥1.2mm
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斑块定义
IMT局部偏心性增厚≥1.5mm，并向血管腔内凸起
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颈动脉内中膜测量
位置 颈部分枝 大小 多普勒信号 颈内动脉 后外侧 无 6mm 低阻力血流 颈外动脉 前内侧 有 3－4mm 高阻力血流
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扫查原则
二维实时显像：纵向与横向扫查结合发现动 脉粥样硬化斑块位置及斑块的组织形态学。 彩色多普勒血流显像：血管的找查及跟踪， 发现狭窄部位 脉冲多普勒及频谱分析：提供重要的血流动 力学信息
<140 >140
81
颈动脉狭窄标准
CCA SubCA ECA <50% >50% <50% >50% Ratio<2:1 Ratio>2:1 <160cm/s >160cm/s 顺流或逆流
近端椎动脉
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颈动脉轻度狭窄的CDFI
轻度狭窄显示血流束变窄
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颈动脉轻度狭窄的频谱
狭窄程度与血流速度成正比
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颈内动脉狭窄
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颈动脉完全闭塞 颈动脉内充斥强回声团快。 完全闭塞者彩色血流中断。远端亦不 能探及血流信号。 完全闭塞者血流频谱不能测及。

93
颈内动脉闭塞
ICA
94
颈内动脉闭塞
ICA
95
颈内动脉闭塞
96
颈内动脉闭塞
97
颈内动脉闭塞
98
颈内动脉闭塞
99
颈内动脉闭塞
100
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易损斑块的标准
次要条件 表面钙化斑 黄色有光泽的斑块－提示斑块有大的脂核和薄 的纤维帽 斑块内出血 内皮功能低下 外向（正性）重塑：许多非狭窄性病变发生“ 扩展性”、“正性”或“向外”重塑。即在明 显影响血管腔之前，代偿地增大。－斑块不稳 定的替代指标
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发病机理
炎症机制与斑块易损性 基质金属蛋白酶与斑块易损性 血管内皮细胞功能障碍与斑块易损性 脂质代谢异常与斑块易损性 血栓形成状态与斑块易损性 血流剪切力及血管结构的改变与斑块易损性