2013年医院感染横断面调查个案登记表
一、一般情况：
病人编号科室床号病历号
姓名性别男女年龄入院日期
当前诊断
二、感染情况（包括医院感染与社区感染）
感染：存在（）不存在（）感染分类：医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体：社区感染部位：病原体：
⑴⑴。

⑴⑴。

⑵⑵。

⑵⑵。

⑶⑶。

⑶⑶。

手术后肺炎存在（）不存在（）（仅指调查时段内）
三、侵袭性操作相关情况
应用动静脉插管：是□否□；泌尿道插管：是□否□；应用呼吸机：是□否□四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况，不包括抗结核用药、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物、局部用药、抗真菌药物）：
抗菌药物使用：是（）否（）
目的：单纯治疗用药（）单纯预防用药（）治疗+预防（）
联用：一联（）二联（）三联（）四联及以上（）
治疗或治疗+预防用药已送细菌培养：是（）否（）
抗菌药物名称当日使用总剂量给药途径
1、
2、
3、
五、手术相关情况
手术：是□否□手术前曾应用抗菌药物：是□否□
手术切口类型：Ⅰ类切口□Ⅱ类切口□Ⅲ类切口□
I类切口围术期用药：是□否□抗菌药物名称：使用时间：
六、细菌耐药情况（指感染部位细菌药敏结果，在对应的项目上打∨）
金黄色葡萄球菌苯唑西林（R）（S）（未做）；头孢西丁（R）（S）（未做）
凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林（R）（S）（未做）；头孢西丁（R）（S）（未做）
粪肠球菌氨苄西林（R）（S）（未做）；万古霉素（R）（S）（未做）
屎肠球菌氨苄西林（R）（S）（未做）；万古霉素（R）（S）（未做）
肺炎链球菌青霉素（R）（S）（未做）
大肠埃希菌头孢他啶（R）（S））（未做）；亚胺培南（R）（S）（未做）；
左氧氟沙星（R）（S）（未做）
肺炎克雷伯菌头孢他啶（R）（S）（未做）；亚胺培南（R）（S）（未做）；
左氧氟沙星（R）（S）（未做）;
铜绿假单胞菌环丙沙星（R）（S）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（R）（S）（未做）；
亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢他啶（R）（S）（未做）；
头孢吡肟（R）（S）（未做）；阿米卡星（R）（S）（未做）
鲍曼不动杆菌亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（R）（S）（未做）
调查者调查日期年月日。