诊断与鉴别诊断




胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。 穿孔穿入腹膜腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性 肠胀气等影像征象。一般不难诊断。 胃前壁穿孔在腹膜腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局 限于小网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气 体进入并积存于肾旁前间隙及腹膜后其他间隙，而腹腔内并无游离气 体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔。继发腹膜炎征象，主 要是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹，对 诊断也有一定价值。 原发性腹膜炎无气腹征象，可与胃肠穿孔所致腹膜炎区分。 总之，胃肠道穿孔以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、 体征和发病经过，易明确诊断。CT检查则主要用于检查胃肠道穿孔后 的并发症。

间位结肠

膈疝

胃十二指肠大憩室

扩大的肠管
腹腔游离气体
膈下游离气体

腹腔积液，腹腔内多发游离气体影，消化 道穿孔。胆总管下段结石。
腹腔积液及游离积气，胃肠道穿孔
临床特点是起病骤然，膜刺激症状。

影像学表现

Байду номын сангаас

X线检查：主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常 和麻痹性肠胀气等征象。 腹部透视及立位腹部平片典型征象：为膈下游离 气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透亮影， 边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别 为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高， 内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形 轮廓。 X线腹部平片出现气腹后首先应排除非胃肠。还 应注意虽然穿孔但无气腹。

假气腹（相似平片上有些表现酷似气腹）： 1、间位结肠 2、充气扩大的肠管互相重叠（双壁征） 3、腹腔和胸腔脓肿 4、胃十二指肠大的憩室影、胃扩张 5、膈疝、横隔不平滑。

CT检查：胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以及 积液的部位和量，特别是能显示少量积液。如横结肠系膜 上方的腹腔积液最初位于肝后下间隙内，居肝右叶后内侧 与右肾之间，是横结肠系膜上方腹腔最低处，表现为围绕 肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的积液，早期 位于盆腔的膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内，表现为边界 清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。大量积液时， 小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在 周围腹水衬托下可清楚显示。而小网膜囊积液于胃体后壁 与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带受推 移。
胃肠道穿孔
概述

胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎 症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡为穿孔最 常见的原因。创伤破裂通常发生于肠管。 创伤破裂通常发生于肠管，多由闭合性损 伤引起。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死，以及肿 瘤引起局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡 性结肠炎也可造成肠穿孔。
临床与病理

胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一 般为0．5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和 内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。慢性 穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官 粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。 由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着， 相互粘连而穿孔很快被封闭，且小肠气体少，故 小肠内容物流出少，也较少造成气腹。结肠气体 量较多，穿孔后易导致气腹和局限性或全腹膜炎。


在X线检查中，以游离气腹最重要。应注意几种情况： ①胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔 后大都有游离气腹征象； ②小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹 征象； ③胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔不 通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或 气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入大腹腔； ④腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入 肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙充 气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象 并不能排除胃肠道穿孔。 腹腔内积液及气液征象：是胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹 腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象，还可使相邻胁腹脂线 变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。这些征象是继发 腹膜炎表现，原发腹膜炎无气腹征象。