19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
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该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
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6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
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暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
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5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
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暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存
和使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电
3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。
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二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、 手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行
专工确认了“母线转冷备用”的操作任 务后，签字批准了操作票。
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暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。 2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己
发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向 值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找 检修处理。 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电 气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开 了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV 开关室。
19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线
票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带 电挂接地线的恶性电气误操作票。
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此操作票中就打勾
①本操作票是由监 护人填写的
③手写 编号 ⑤操作未完就 签结束时间
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该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危 险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束 时间）。
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该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
来自# 02启备变（带电）
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该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
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三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向 值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找 检修处理。 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电 气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开 了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV 开关室。
1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作 权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂 《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电 气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人 员担任）的规定。
2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用 的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没 有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
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将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
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一、工作安排阶段
4月29日
电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母 线停电工作安排》下达各值，规定：
5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操 作。
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工作安排阶段（续）
5月1日16:00
运行中班（甲值）接班后，值长按照运行 专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副 值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗， 死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线 由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在 写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇 报。
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暴露的问题
千里之堤，溃于蚁穴。
由此可以想起著名的“海恩法则”，飞机 涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾经在 航空界提出一个关于飞机安全的法则：每 一起严重事故的背后，必然有29次轻微事 故，300起未遂先兆和1000起事故隐患。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程点 评
华能集团公司安监部 2011年5月18日