HHS
>33.3
<7.00
<10 阳性 阳性 可变的 >12 木僵/昏 迷
>7.30
>18 微量 微量 >320m mol/L <12 木僵/昏 迷
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治疗原则

病理生理：高血糖、高渗透压
脱水电解质丢失，血容 量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及 生命。


原则：1.补液；
2.胰岛素治疗； 3.纠正电解质紊乱； 4.防治并发症

4
HHS与DKA发病机制差异

基本病因：胰岛素缺乏导致糖尿病急性并发症；



HHS：严重高血糖、高渗透压 DKA：高血糖、酮症、酸中毒 原因： 1.HHS胰岛素缺乏程度较轻，足以抑制脂肪分解 及酮体产生，但不能抑制糖异生； 2.升糖激素升高轻，促进脂肪分解和生酮作用弱 3.HHS失水严重，不利于酮体产生； 4.严重高血糖和酮体之间存在拮抗作用。

8
典型期表现





脱水及神经系统症状 脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂， 颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。 神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷 取决于血浆渗透压： ＞320mmol/L：淡漠、嗜睡； ＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征 （+）。 易误诊为脑卒中、无典型酸中毒深大呼吸。
13
诊断及注意事项



病死率高，早诊断预后好；
中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况
1.进行性意识障碍伴脱水表现 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 5.昏迷休克、休克未曾经纠正而尿量多。 提高HHS诊断警惕
例:男性、体重80kg，总脱水量8000ml， 4h内：2400ml； 12h内：4000ml； 后24h：1600ml.
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实验室检查
血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，包细 胞升高； 尿液检查：尿糖强阳性； 尿酮体阴性或弱阳性

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血糖及肾功能





血糖：≥33.6mmol/L， 通常：33.6-66.6mmol/L， 偶有：138.8mmol/L 酮体（-） BUN、Cr： 严重脱水、肾前性 BUN 21-36mmol/L； Cr 124-663mmol/L； 治疗后可显著下降
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渗透压及酸碱平衡
血浆渗透压： 正常：280-300mmol/L； ≥350mmol/L 计算公式：血浆渗透压＝2（Na+K浓度）+血糖
+BUN

酸碱平衡：轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞ 7.3；HCO3常＞15mmol/L
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电解质改变

血浆电解质：Na+＞145mmol/L、正常、降低； K+ 正常、升高、降低； 体内总量丢失： Na+ 5-10mmol/L K+ 5-15mmol/L Cl- 5-7mmol/L
6
临床表现特征
常见于老年人，部分已知有糖尿病，30% 有心脏疾病、90%有肾脏疾病； 诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺 炎；

7
前驱期表现
前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前 糖尿病症状： 口渴、多尿、倦怠、乏力； 神经系统： 反应迟钝、表情淡漠 易忽略、早期诊治效果好。
5
诱因


1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、 心肌梗死、胰腺炎、中暑； 2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病 3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。 4.药物：激素、利尿剂、苯妥英钠、氯丙嗪、免疫抑制剂； 5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液 血液及腹膜透析； 机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或 加重HHS的发生与发展。
高血糖高渗状态
hyperosmolar byperglycemic state，HHS
1
高渗性高血糖状态(hyperosmolar byperglycemic state， HHS)
糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水 为特点，无明显酮症酸中毒，通常合并不同程度的意识障 碍及昏迷。 相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。 临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透 压增高，进行性意识障碍。
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诊断依据
1.中老年，血糖≥33.3mmol/L 2.渗透压≥320mOsm/L； 3.PH≥7.3，HCO3≥15mmol/L； 4.尿糖强阳性、血酮体阴性、弱阳性； HHS均存在高渗状态，如渗透压＜ 320mOsm/L，则考虑其他并发症。

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DKA与HHS鉴别诊断
DKA
血糖 动脉血 pH 血清 HCO3尿酮* 血酮* 血浆有渗 透压 阴离子间 隙 精神状态 轻度 >13.9 7.257.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒 中度 >13.9 7.00~<7 .24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜 睡 重度 >13.9
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补液治疗



迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。 脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%； 计算公式： 患者失水量（L）＝（血浆渗透压-300）/300x体重x0.6 体重60kg，渗透压350mOsm/L，失水量约6L。
18
补液方法


补液原则：
最初2h：1000-2000ml； 4h：补液总量1/3； 12h：总量1/2； 以后24h：剩余1/2.


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病因及发病机制

基本病因肝及肾脏葡萄糖生成 增加、外周组织对葡萄糖的利用降低，导致高血 糖； 高血糖渗透性利尿，血容量不足，从而使机体脱 水、失钠、钾及其它电解质成分。

胰岛素相对缺乏
血糖升高
脱水
严重高渗状态
3
影响因素
1.合并感染、外伤、脑血管意外，胰岛素分 泌进一步减少，加重血糖升高； 2.老年患者口渴中枢不明感，饮水欲望下降， 加重失水； 3.脱水、低血钾引起皮质醇、儿茶酚胺、胰 高血糖素分泌增多，抑制胰岛素分泌，高 血糖状态持续加重，恶性循环。