医院住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准项分基本要求扣分标准扣分分值目值1、基本项目填写1、首页空白。
单项否决(丙级病完整准确。
历)2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。
7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类序。
9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。
2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。
2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。
页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切历) 口愈合等级按实际情况填写。
17、血型漏填 2分8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。
22、麻醉方式错填或漏填 2分10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。
25、手术操作名称漏填 2分/项26、手术时间错填或漏填 1分/项27、基本项目空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填 5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分30、首页无主治医师签名 2分31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项32、传染病漏报单项否决(乙级病历)1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上)人主要症状，部位，历)时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。
未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。
符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。
(3)伴随发病描述不清或起病时间与主诉不一致、发病分 3分/项症状:发生的时间、特录原因、诱因记述不清楚或有缺点、病情进展情况与主陷要症状的关系，以及有 8、发病后院外检查诊治情况记述不详 2分鉴别诊断意义的阴性细症状及阳性症状。
(4) 9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记诊治经过:曾作过何种录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资3分/项特殊检查、诊断、治疗料以及结果疗效。
(5)10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录一般情况:如精神、饮2分/项有重要缺欠食睡眠、大小便等。
(6) 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录描述必须符合规范性2分/项有重要缺欠语言要求。
内容完整， 12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录要求重点突出、层次分 2分/项有重要缺欠明、概念明确、运用术 13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录语准确。
有鉴别诊断资2分/项有重要缺欠料。
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3、既往史:包括 2分/项缺既往史与本病有关的各种过 15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或去病史(含过敏史、各有鉴别诊断意义的阴性体4分/项种手术史、预防接种史征等)，以及诊治情况，16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历平时健康状况。
2分/项漏填项或错填项 4、个人史:与本病有关的出生、经历、17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项职业、生活习惯、嗜好、18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完2分/项接触过敏史。
婚姻史善或抄写不准确(女病人应有月经史、19、无入院初步诊断 5分已婚者应有婚育史)。
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修4分/项 5、家族史:与本正诊断错误病有关的遗传史。
主要21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修2分/项亲属成员的健康状况。
正诊断无签名及日期 6、体格检查:项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断2分/项目齐全;要求全面、系有重要遗漏统地进行记录;有专科23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分或重点检查。
特别对诊24、入院记录无书写医师签名 5分断有关的阳性体征和25、未取得执业医师资格证书和注册证书的阴性体征要有记录。
住院医师书写的入院记录无上级医师审5分 7、入院记录必须签及日期有上级医师(包括住院入总医师以上)检查修改，签名。
首次上级医院师(主治医师以上)查房发现入院记录与查记房内容有差异，主治医师应在入院记录中修录正并签名。
8、入院诊断:(1)主要诊断(病因、解剖、病理生理)。
(2)次要诊断(包括并发症)。
(3)待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。
(4)诊断明确时，可无修正诊断。
9、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
1、首次病程记录单项否决(乙级病1、未能在规定时间(8小时)内完成首次病突出病历特点、诊断依历) 程记录据、鉴别诊断及诊疗计2、未能在规定时间(6小时)内及时完成抢单项否决(乙级病病划。
救病人抢救记录历)2、诊疗计划:根3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、单项否决(乙级病程据诊断订出进一步检25鉴别诊断或诊疗计划历)查计划，并提出主要治单项否决(乙级病4、入院48小时内无主治医师首次查房记录分记疗方案(治疗原则、主历) (单独写一行“主治医师查房记录”) 要措施、主要药物等)。
5、诊疗计划不全面、不具体 3分录 3、日常病程记录 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完5分/项应及时记录病情发展成病程记录和变化(主要症状和体 7、重要病情变化、体征变化记录不全或未4分/项征)的分析判断，处理25记录或未向患者及其近亲属告知措施及治疗效果等。
危分8、病程记录中对病情变化无分析判断或无3分/项急重病人随时记录，一?具体处理意见般病人每天或隔日记非9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项录一次;病情稳定慢性手10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分 3分/项病人每周记录2次。
凡术析下病危通知病人，每日病11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异 3分/项均应有记录，危重病人历常的分析及相应处理意见或检查不当或病情突然变化时应3512、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项随时记录。
分13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行4、病程记录及时? 5分/项说明记录各种检查结果的14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应分析处理及诊治意见。
2分/项用指南》 5、重要治疗的名15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项称、方法、疗效及反应，16、病危、病重、疑难病人无主(副主)任单项否决(乙级病重要医嘱的修改及其医师查房记录历) 理由要有记录。
17、病危患者病情变化未按要求随时记录单项否决(乙级病6、有创检查与治(每天至少一次，时间具体到小时、分钟) 历) 疗应有本人或家属签18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项字。
各种诊疗操作经过19、抢救记录无标题 2分/项 (胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿20、抢救病人无抢救记录单项否决(丙级病刺、心包穿刺、肾穿刺、历) 床旁静脉切开等)和重21、抢救记录记述不清(病情变化情况、抢要操作后病人情况救时间及措施)或无上级医师意见及参加5分/项 (注:胃镜、纤支镜、抢救的医务人员姓名及专业技术职务胆道镜、直肠镜、膀胱22、死亡病人无死亡病例讨论记录 5分镜、肝穿刺等)，均应23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人有记录。
员主持、无参加人员姓名、专业技术职务3分/项 7、入院三天内应及记录日期有上级医生意见，病程 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的单项否决(乙级病记录要及时反映上级病程记录无在本医疗机构合法执业的医病历) 医师查房和会诊医师务人员审阅、修改并签名的意见，包括对病情的25、无交(接)班记录或交(接)班记录未单项否决(乙级病程分析，对诊断治疗及预在规定时间内完成历)后的具体意见，能反映26、交(接)班记录未按规定书写 2分/项记三级医师查房意见。
27、转科病人24小时内未完成转入、转出单项否决(乙级病8、长期住院病人记录或无转入、转出记录历)每月应写一次阶段小28、无阶段小结 5分/项录结。
29、阶段小结未按规定书写 2分/项9、治疗用药或手30、会诊病人无会诊记录(会诊单) 5分/次术适应症选择合理。
31、会诊记录(会诊单)未按规定书写 2分/项10、更改重要医嘱32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决(乙级病要记录原因。
历)11、要记录诊治过33、输血病人无输血记录 3分/项程中向患者及家属交34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决(乙级病待的及他们的意愿。
历) 12、交班记录、接35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项班记录、转入记录、转36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记出记录、会诊记录填写5分/项录及患者、法定代理人或授权委托人签字完整。
37、未记录死者家属或授权委托人是否同意 13、新诊断的确定2分尸检的意见及签字或原诊断的修改，说明38、无出院前一天记录 2分理由并记录。
39、未取得执业医师资格证书和注册证书的14、有病人委托书住院医师书写的入院记录无上级医师审签2分/项的填写记录，凡特殊治及日期疗和服务的病人(如:40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验单项否决(乙级病输血、放疗、化疗、有知情同意书历) 创检查、麻醉等)均有病人同意书记录。
15、有抢救医嘱时应有抢救记录。
16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。
17、死亡病历有按时间记录的抢救经过病记录(包括何级医师在场参加抢救)及死亡讨程论综合意见。
记录1、术前要有第一5分/次 1、手术无术前小结手术者、麻醉师查看病2、病情较重的患者或难度较大的手术无术单项否决(乙级病手人的记录;术前一天必前讨论历)须有病程记录;中等以单项否决(乙级病10 3、无手术同意书或无签名术上的手术要有术前讨历)论;手术报告单要有主分单项否决(乙级病4、无麻醉同意书或无签名科治医师签名;手术记录历)要求由第一手术者在5、无术前一天主管医师查看病人的病程记 2分室术后及时完成。