（六）肾移植
治疗终末期肾病。移植受体通常有高血压或糖尿病，这些增 加了冠脉疾病和充血性心衰的危险。注意尿毒症病人中常 见的电解质和酸碱平衡紊乱、贫血和血小板功能不良。
1、麻醉
a. 静脉通路建立应避免在有动静脉瘘或分流的肢体进行。
在免疫抑制的病人中应权衡有创监测的利弊。
b. 病人常因糖尿病、尿毒症或术前用阿片药物导致胃排空
一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP） 2、麻醉
a 选用全麻，则应避免咳嗽或体动，否则可增加出血危险，
或导致膀胱前列腺包膜穿孔。正压通气可通过增加静脉 压而减少冲洗液的吸收。
b 椎管内麻醉优点：松弛膀胱（改善术野）和防止膀胱痉挛 （术后可更快止血）。清醒病人可早期发现TURP综合征 和膀胱穿孔。为避免膀胱扩张所致疼痛，阻滞平面应达 到T10水平。 c术中监测液体吸收的方法：测定液体出入量容积、称重法。
1. 3.
心律失常，包括心动过缓、房早和室早，这些都继发于 操作期间心脏传导系统的机械性牵张。
4. 肾被膜下血肿，由于同侧肾血管系统损伤所致，常见于
高血压病人。 5. 高血压主要见于自主神经反射亢进病人。
三、伴有脊髓疾病的病人
脊髓损伤常引起尿潴留，后者使得尿路感染、肾结石和膀
胱输尿管反流的发生率增加。泌尿系统手术是导致慢性脊 髓损伤病人进入手术室的常见原因。 自主神经反射亢进是脊髓损伤平面以下某种刺激诱发的急 性发作的交感神经超敏反应，脊髓损伤平面通常在T6-T7 之上。症状可在受伤后数月或数年内出现： 1. 常见的症状有高血压（严重）、头痛、过度出汗、颜面 潮红或苍白和心动过缓。 2. 常见诱因包括内脏刺激，最常见的是膀胱扩张。尿路感 染、子宫收缩、肠管扩张等。 3. 病理生理机制：在损伤水平传入神经元和交感神经元之 间的联系紊乱，故使这些过度的交感神经反应不能通过 下行性抑制来减轻。 4. 治疗：去除外界刺激，加深麻醉，以及使用起效快的药 物治疗持续性高血压。
一、特殊泌尿外科手术
（五）膀胱切除术
浸润性膀胱肿瘤病人需行根治性膀胱切除术。其他盆腔恶性 肿瘤或放疗后膀胱功能障碍可能需要进行回肠或结肠的尿 路改道术。 麻醉： a. 建立大口径静脉通道；
b. 切断输尿管后容量波动大，应进行动脉或中心静脉穿刺
置管。 c. 可考虑选用全麻复合硬膜外麻醉。
一、特殊泌尿外科手术
一、特殊泌尿外科手术
（一）膀胱镜和输尿管镜
2、麻醉
a 根据病人病程不同，可采用表面麻醉，椎管内麻醉和 全身麻醉。虽放置硬性膀胱镜及扩张膀胱和输尿管时 有较大的刺激性，但术后疼痛却较轻微。 b 若选椎管内麻醉，上尿道手术的平面应在T6，下尿道 手术则在T10即可。 c 全麻应选各种短效静脉麻醉药和吸入麻醉药。 d 截石位最常见。
延迟。 c. 有研究表明此类病人应用乳酸林格液而非普通生理盐水。
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（六）肾移植
1、麻醉
d. 移植肾的功能取决于血管吻合前后是否有足够的血管内容 量，用于维持移植肾有效灌注的血管容量扩张剂包括晶体、 白蛋白和甘露醇。 e. 术中低血压可能损害肾灌注，必须及时治疗机械性因素如 IVC受压或通过扩容来治疗低血容量。必要时应用药物，正 性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）优于α受体激动剂（去氧、 去甲），后者提升血压但因血管收缩作用降低肾血流灌注。 严重酸中毒时，使用碳酸氢钠可改善血流动力学。 f. 尿量可作为肾功能的直接监测指标，与低血容量、急性排 斥反应和吻合口不严密有关。吻合后可用甘露醇和速尿进行 利尿。
一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP） 3、并发症
b 膀胱穿孔： 腹膜外穿孔：更常见，表现为耻骨上充盈、腹部痉挛， 或耻骨上、腹股沟区或脐周疼痛。 腹膜内穿孔：表现为腹部疼痛或从膈肌向肩部的牵扯痛， 可导致高血压、心动过速和腹部膨隆，随后出现低血压 和心血管虚脱。 c 菌血症：通常与留置尿管或未治愈的前列腺炎有关。 d 失血和凝血障碍：大量冲洗液的稀释，估计失血量困难。 稀释性血小板减少、弥散性血管内凝血或前列腺释放纤 溶酶有关。
一、特殊泌尿外科手术
（二）经尿道前列腺切除术（TURP）
用于治疗老年男性因良性前列腺肥大所致的尿路梗阻。
1、在术中，前列腺大静脉窦开放可导致冲洗液的吸收。液
体吸收的量还可与以下因素有关： a. 冲洗液静水压，与冲洗液高于病人的液柱高度成正比。 b. 手术技巧：手术时间（灌洗液吸收平均10-30ml/min）、 冲洗液的种类、灌注速度和膀胱镜的型号。 c.静脉窦开放的数量和大小（受前列腺大小的影响）。 d.外周静脉压力（较低的外周静脉压可使吸收增加）。
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（二）经尿道前列腺切除术（TURP）
3、并发症
a TURP综合征：指机体由于吸收了大量的冲洗液所引起的一系列 与神经系统和心血管系统有关的症状和体征可发生在早期 （直接从血管内吸收）和数小时后（从腹膜后间隙和精囊周 围间隙吸收）。 中枢神经系统：恶心、兴奋、意识模糊、视力障碍、抽搐和 昏迷。可能由多种因素所致，并可诱发由低钠血症/低渗透压 导致的脑水肿、高甘氨酸血症及伴有甘氨酸溶解并需同时使 用镇静药的高氨血症。 心血管系统：高血压/低血压、心动过缓、心律失常、肺水肿 心跳骤停；这可能继发于明显的液体转移并可能与电解质紊 乱有关。 告知手术医师，尽快完成手术并维持血流动力学的稳定。利 尿剂（呋塞米）治疗容量超负荷；高张盐水3%治疗低钠血症。
鄯善县人民医院手麻科 万莉萍 2018-1-3
泌尿生殖系统Βιβλιοθήκη 神经支配 特殊年龄段患者需要接受肾和泌尿生殖系统手术的机
会频繁一些。老年人除了生理性的老龄化改变外，常 伴发心血管和呼吸系统疾病。询问病史、体格检查和 适当的实验室检查对于评估伴发疾病很有必要。小儿 泌疾病尿患，应仔细询问病史来排除其他非泌尿系统 先天性损害。
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（二）经尿道前列腺切除术（TURP） 4、TURP的替代治疗包括药物治疗（α 受体阻滞 剂和激素治疗）和新兴的微创技术（激光消融 术、微波热疗、前列腺支架），最新的一项治 疗技术还包括激光切除前列腺以减少围手术期 的发病率。
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（三）开腹前列腺切除术
适用于切除巨大的前列腺组织，常用于肿瘤的切除。 1、麻醉 a. 可在全麻、硬膜外或脊麻下安全进行。几个小规模前瞻 性随机试验对全麻和硬膜外麻醉进行比较，硬膜外在减 少手术失血量、术后疼痛和肠道功能恢复方面优于全麻。 b. 诊断性染料：可在术中用来证实尿道重建后的完整性。 1%亚甲蓝1ml快速注射可导致低血压，SpO2短暂降低至 65%，持续10-70s；0.8%靛蓝5ml，是一种α受体激动剂， 可引起高血压。 2、并发症通常与失血量有关，包括低体温、贫血和凝血功 能障碍，建议建立大的静脉通道。
阴茎 阴囊
睾丸
L1和L2 NS
T10-L2
S2-4 NS
NS
S2-4 S2-4
T10-L1
NS：无明显的伤害感受器功能
泌尿生殖系统的神经支配
肾和腹腔内输尿管
支配肾的交感神经来源于T8-L1节段的节前纤维，在腹腔 丛和主动脉肾神经节处聚集。支配肾的节后神经纤维主要由 腹腔丛和主动脉肾神经节发出。副交感神经支配来源于迷走 神经。 支配输尿管的交感神经纤维起源于T10-L2节段，连接节 后纤维的突触在主动脉肾节和上腹下神经丛、下腹下神经丛。 支配输尿管的副交感神经由S2-4节段传入。伤害性感受器纤 维与交感神经纤维伴行，到达相同的脊髓神经节段。来源于 肾和输尿管的痛觉主要分布于T10-L2躯体节段，即下背部、 腰部、髂腹股沟部和阴囊、阴唇。
二、体外震波碎石术
体外震波碎石术是将声震动波集中在尿路结石部位，并
在不同密度物质的界面上反射这些声波，从而形成复杂的 内部回波并最终产生压力而导致结石碎裂。目前的仪器仅 要求病人躺在手术床上，只需很小的震动入口的皮肤区域 即可。
麻醉
a. 仰卧位或截石位； b. 只引起轻微疼痛，常只需监护性麻醉。短效阿片药物
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（四）肾切除术
适用于新生物、移植术、慢性感染、创伤、严重的囊肿和 结石症。 1、因肾细胞癌需行肾切除术的病人，术前需对肿瘤进行分 期。如肿瘤侵及下腔静脉（IVC）或右心房，需考虑以下2 种并发症： a. 肿瘤部分或完全阻塞下腔静脉，导致静脉回流受阻和低 血压。要完整切除肿瘤可能需暂时阻断IVC，这将进一步 降低静脉回流而需使用升压药物。术中可使用经食管超 声心动图来监测瘤栓。 b. 肿瘤碎片可能导致肺栓塞。进行肺动脉置管和中心静脉 置管有一定的危险，置管过程中可能使IVC或右心房中肿 瘤发生移位。心肺转流术可降低术中发生肺血管栓塞的 风险。
（瑞芬、阿芬）和镇静剂即可。 c. 充分输液，利于结石排出。 d. 绝对禁忌症：妊娠、未治愈的感染或出血倾向及腹部起 搏器。相对禁忌：起搏器/植入式心脏转复除颤器、腹主 动脉瘤或肾动脉瘤、矫形外科假体和病态肥胖。
二、体外震波碎石术
并发症
术后很快出现输尿管绞痛，表现为恶心、呕吐或心动过 缓。 2. 血尿较常见，可进行补液和利尿治疗。
一、特殊泌尿外科手术
（七）睾丸固定术、睾丸切除术和泌尿生殖器的矫
形手术
可用于治疗先天下畸形、新生物。睾丸扭转的病人需行 急症复位术和睾丸固定术，以防缺血。区域阻滞麻醉平面达 T9水平。
（八）腹腔镜技术
越来越多地用于替代传统的开放式手术，如前列腺切除、 肾切除、膀胱切除肾盂成形术和取石术。除了传统的腹腔 镜手术孔外，部分手术还需一个较小的切口进行手术辅助 操作。麻醉用药与一般的手术和妇科腔镜手术相似。
一、特殊泌尿外科手术
（一）膀胱镜和输尿管镜
用于诊断和治疗下尿道（尿道、前列腺、膀胱）和上尿 道（输尿管、肾）疾病。 1、温热的冲洗液可用于改善视野和清除积血、组织和 结实碎块。 a 电解质溶液（生理盐水和乳酸林格液），等张液体， 即使吸收入血也不会导致溶血；液体离子化，手术中 使用电烧是不安全的。 b 灭菌用水 视野清晰不导电，吸收入血后可引起溶血 和低钠血症/低渗透压。 c 非电解质溶液 （甘氨酸、山梨糖醇和甘露醇），可 使视野清晰不导电。大量吸收后也可引起低钠血症， 但因其接近血液渗透压，故可减少溶血。