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3. 外固定的基本原则：①外固定装置要既 能保持复位后的位置，又有利于功能锻 炼的需要；②外固定要确实可靠；③外 固定力量要适当；④肢体摆放的位置与 固定局部体位必须合乎要求，如功能位 或保护位等；⑤外固定时间要适当，要 经常进行观察、调整，随时处理新发现 的问题；⑥外固定期间应合理指导患者 进行锻炼，对非固定部位进行适当活动， 防止相关并发症的发生。
⑤手术切口显露应适度，以既能有效暴 露、利于操作，又不产生过多损伤为原 则，既不任意扩大切口，又不以追求小 切口为目的而影响操作；⑥尽可能早地 进行功能锻炼，防止或减少骨折并发症 的发生。
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三、切开复位内固定器材选择基本原则
(一)几个概念 1. 机械接骨术：即传统的切开复位内
固定方式，强调骨折的完全复位和 牢固固定，目前普遍接受和采用的 是AO技术。
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①诊断胸锁关节骨折、脱位，能清晰 显示关节前后脱位或骨折，增强扫 描后可显示骨折脱位后周围大血管 的损伤情况，尤其是后脱位对大血 管的损伤。
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②骨盆及髋关节骨折：可清晰地显示 骨折状况、骨折移位程度、骨片位 置、是否累及骶髂关节及关节面的 破坏程度，对手术及术后功能恢复 具有重要的判断与指导价值。
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③胫骨平台骨折：可明确骨折的程度，骨片 移位状况及膝关节面的破坏程度，是否伴 有交叉韧带与半月板的损伤。
④舟骨骨折：能明确诊断普通X光片所不能 诊断的骨折，尤其对陈旧性骨折可判断骨 质疏松、骨质硬化、囊性变等，判断是否 有骨坏死。
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⑤肱骨小头骨折：能清楚显示骨折，冠状 面可显示骨折块向上向前移位，为手术 治疗提供依据。
四肢骨折诊断治疗 与内固定选择 基本原则
中南大学湘雅二医院骨科 何爱咏 教授
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第一节 四肢骨折的检查与诊 断
四肢骨折是骨科最常见和多发的创 伤性疾病。根据骨折的程度或骨折 线的方向及否有骨与外界相通而分 类如下：
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不完全性骨折(裂缝骨折、青枝骨折)
闭合性骨折
横断骨折 斜形骨折
螺旋形骨折 完全性骨折 粉碎性骨折
③其他无明确血管神经损伤的骨折试 行手法复位
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特别注意：手法复位不宜反复多次 进行，且要以患者全身状况可耐受 麻醉、复位不会造成新的损伤和对 全身无明显影响为前提。
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2. 手法复位的准备：①复位前检查病人的 受伤情况，根据X光照片，结合患处局部 与机体的整体状况确定治疗方案，并准 备好石膏，夹板等外固定器材；②选择 合适的麻醉，以松弛肌肉、消除疼痛为 目的，可选局部浸润麻醉、阻滞麻醉(臂 丛或连硬外麻)或全身麻醉；③若进行牵 引复位固定，则应根据皮牵引或骨牵引 的类型进行相应准备。
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二、手术治疗
1. 手术切开复位内固定的适应证：手 术切开复位内固定时，复位及固定 均可靠，但为有创性治疗，应视病 人的具体情况综合判断。
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下列情况宜采用手术切开复位 ： ①合并 有血管、神经损伤者； ②骨折断端有软 组织嵌入者； ③关节内骨折者； ④多次 手法复位失败或外固定不能维持复位后的 位置者；⑤手法复位后不能耐受或忍受外 固定者；⑥严重移位的撕脱骨折；⑦多发 性骨折，尤其是同一肢体的多处骨折，为 便于护理及减少并发症者；⑧开放性骨折； ⑨陈旧性骨折，延迟愈合或不愈合者；⑩ 骨折畸形愈合，影响外观及功能者。
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3. 切开复位内固定的基本原则：①术中严格
执行无菌操作技术，防止感染发生；②尽可能 做到微创或无创伤技术，减少手术损伤，尤其 应注意保留骨折块的血运；③尽可能达到解剖 复位，尤其是关节内骨折；④内固定的选择应 尽可能简单、可靠，以达到可靠而有效的固定 为原则，尽量符合生物学固定的原理；
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特别注意：目前有泛化手术及任意扩大 手术指征的趋势，许多不需手术治疗的 病例也采用手术治疗，增加了手术并发 症的发生率，也是造成医疗纠纷的主要 因素。必须严格掌握手术指征，即不任 意扩大手术治疗范围，又不延误治疗。
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2. 手术切开复位的准备：①根据病人具
体受伤情况及全身状况，选择合理的、 最有利于病人的手术方法以及内固定方 法，并进行术前用药，确定麻醉方式与 抗生素选择，合血与相关化验检查、心 电图与胸片检查等准备；②准备手术中 内固定的材料，包括骨圆针、钢板、螺 钉、髓内钉、钢丝及其他特殊用物等， 必要时应准备显微镜或C臂X光机等。
⑥跟距骨骨折：可明确骨折的程度、移位 的方向、跟距、跟舟等关节的损伤情况 及相互之间的位置关系，为手术治疗选 择方案提供依据。
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第二节 四肢骨折治疗方案选择原则
四肢骨折是骨科的高发疾病，治 疗方法的选择存在巨大分歧。但 其治疗主要包括非手术治疗(手法 复位)和手术治疗两类。
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一、非手术治疗
开放性骨折
嵌插骨折 压缩骨折
骨骺分离
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一、X线检查
X线检查在骨科创伤性疾病中运用频 率最高，应用价值最大，诊断意义 最强。X线可明确诊断大多数的骨折， 并能根据X光片所示对骨折进行分类， 有利于指导治疗和判断预后。
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二、CT检查
CT在创伤中检查的目的是明确诊断和 为手术治疗提供依据。
CT除可进行常规的断层扫描外，还可 进行定位扫描、三维重建、动态扫描 等，有常规X线片所不能显示的优点， 具体为：
1. 手法复位外固定的适应证：原则上凡是 可通过手法复位的方法达到解剖复位或 功能复位的要求时，不轻意手术切开复 位内固定，因手术是一种新的创伤，且 内固定物大多数需要再次手术取出，病 人身心与经济承受的能力都受到挑战。
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下列情况可采用手法复位： ①稳定性骨折，如横断骨折或青枝骨
折等 ②复位后易于采用外固定进行固定者
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AO四大原则： ①解剖复位与骨折片间加压；
②坚强内固定； ③无创技术； ④早期无痛性功能锻炼。
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2. 应力遮挡：由于内固定器材固定后使骨
折区段骨干应力的传导发生改变，最终 结果导致骨质疏松与骨萎缩。
传统的加压钢板应力遮挡效应明显。为 了防止发生，目前发展了许多新型器材， 如①LC-DCP：有限接触钢板；②WP： 波形钢板；③PC-Fix：点接触钢板；④ URN：不扩骨髓髓内钉。