范和技术规程。存在重复使用一次性血液透析器和重复 使用一次性血液透析管路。对血液透析器的处理过程不规 范，消毒方法不正确；对丙肝抗体阳性患者不能实施专机 血液透析和专区处理血液透析器，存在交叉感染。
责任：太原公交公司职工医院撤销医院主持工作的常务
副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医
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消毒与医院感染控制
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“感染预防——你我共同的职责”
2008年“国际感染控制周”主题 （International Infection Prevention Week）
大会主席（APIC CEO Kathy L. Warye） 宣言：“我们呼吁医疗机构管理者和我们一 道将感染预防作为优先考虑的事项----将高层 的管理工作转向临床。”
卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫
生与安全等方面注重医院感染的预防工作；
5.进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共
同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。
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我们需要熟悉现行的标准、规范、指南
卫生部《医疗卫生机构消毒技术规范》;
国际上成熟、有效的感控指南
纤维内窥镜检查时感染的预防与控制（APIC，1994）
《医疗废物处理技术规范》;
医院洁净手术部建筑技消术毒与医规院感染范控制 。
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即将出台的医院卫生标准
《医院隔离技术规范》 《医务人员手卫生规范》 《医院感染监测规范》 《消毒供应中心管理规范》 《消毒供应中心操作技术规范》 《消毒供应中心监测标准》
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《内镜清洗消毒技术操作规范》;
《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》;
《医院预防与控制传染性非典型肺炎（SARS）
医院感染的技术指南》;
GB15982－1995《医院消毒卫生标准》;
GB18466-2005《医疗机构水污染物排放标准》;
GB50333-2002医院洁净手术部建筑技术规范；
《医院污水处理技术指南》;
医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重警 告记大过，眼科责任人警告记过、停止执业，卫生局局长、 副局长、医政科长行政记大过警告处分。
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西安交大一附院八名新生儿死亡事件
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿
科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生 儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始 发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕 西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生 儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内 感染事故。
“We ask healthcare leaders to join with us in making infection prevention a priority -- from the C-suite* to the bedside.”
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WHO推荐医院感染预防措施
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卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、 山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报
投诉：山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司பைடு நூலகம்
职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝： 47名在太原公交公司职工医院进行血液透析患者，20名丙肝抗 体阳性。
问题：管理混乱，没有血液透析感染管理制度、工作规
院撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；两所医院血液 透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
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预防医院感染，我们该做些什么？
•我们有消毒隔离制度吗？ •我们有行之有效的方法吗？ •谁在执行？他们怎么在做？ •我们监督、落实了吗？ •是客观条件限制还是主观问题？
明原因疾病等。
➢ 新的医疗设备和诊疗技术问题：内窥镜的消毒灭菌问
题 、口腔科器械消毒灭菌 、透析装置的消毒 、呼吸麻醉装置的消毒等。
➢ 耐消毒因子微生物的出现：耐戊二醛龟分枝杆菌 ➢ 新消毒灭菌设备的使用，但使用者对其技术、相关
监测手段等技术保障系统了解不深入，不能确保其有效运行 。
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卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染
1.重视预防和控制医院感染的各项工作；
2.在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；
3.不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促
进医院感染管理的科学化、规范化；
4.坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行 行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手
暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所 用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医 务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿 病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控 制的要求，不能保证手术安全。
院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新
生儿科护士长被撤销职务。
消毒与医院感染控制
给予西安交大一附院院长马爱群、副院长
吕毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿
科主任、护士长的职消务毒与医。院感染控制
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天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件
3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津 市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名 患儿死亡。
据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿
关于医院感染的有效预防方面，世界卫生组 织于1986年向全球推荐的五类措施：
1、消毒；
2、隔离； 3、无菌操作；
4、 合理使用抗菌药物、 5、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。
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医院消毒面临很大挑战
➢ 新的传染病不断出现：朊毒(疯牛病)、SARS、禽流感、不
安徽宿州“眼球事件”
2005年12月安徽宿州市立医院眼科为10名患者白
内障超声乳化手术后感染！9名患者施行眼球摘除 手术，1名施行玻璃体切割手术。
卫生部认为这起恶性医疗损害事件是由于宿州市立医院 管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技
术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手 术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌 手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。