纤溶治疗还是有创性治疗？
如果在发病后3小时内就诊，并且能及时 行有创性治疗，则两种治疗都可
首选纤溶治疗
● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 • 导管室被占／没有导管室 • 难以建立血管通路 • 不能到达有经验的导管室 ● 不能及时行有创性治疗 • 转运时间长 • 病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60分钟 • 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至 球囊开始扩张的时间＞90分钟
治疗－阿司匹林
• 没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用 阿司匹林。首次剂量应为162mg至325mg
治疗－β受体阻滞剂
• 没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶 治疗或直接PCI，都要立即给予口服β受体 阻滞剂治疗 • 没有禁忌证的STEMI病人，尤其是有心动 过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉 注射β受体阻滞剂治疗
β受体阻滞剂
• 除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌 注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病 人之外，所有STEMI病人都要接受β受体阻滞剂 治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则 必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治 疗 • 有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量 逐渐增加的β受体阻滞剂治疗
肺充血（2）
• 对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小 剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量 • 对于已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射 血分数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI 后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须 ≤2.5mg/dl(男性）或≤2.0mg/dl(女性）或高血钾 （钾必须≤5.0mEq/L），则应给予长期醛固酮阻 断治疗 • 紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心 室功能并排除机械性并发症
首选有创性治疗
● 有经验丰富的导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至 球囊开始扩张的时间＜90分钟 从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60分钟 ● STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分类≥3＃ ● 纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 ● 就诊晚,出现症状时间超过3小时 ● STEMI的诊断可疑
抗凝治疗
全身血栓栓塞危险高的STEMI后病人 （大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓 塞史、已知有左室血栓或心原性休克）， 必须静脉滴注肝素（静脉推注60Ｕ/kg，最 大4000Ｕ；首剂静脉滴注12Ｕ/kg/小时，最 大1000Ｕ/小时）或低分子量肝素治疗
低血压
• 没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉 输注方式迅速补充容量负荷 • 必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常 • 其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊 反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿 望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证） • 补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支 持 • 采用超声心动图检查评估机械性并发症
实验室检查
• 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一 部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实 施
• 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 • 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症 状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而 不要等待生物学标志物的检测结果
成像检查
• 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声 心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层， 尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁 STEMI伴胸前导联ST段压低而影响STEMI诊断时
心包炎
• 建议采用阿司匹林治疗STEMI后的心包炎，可能 需要的治疗为剂量650mg，口服，每4～6小时1 次 • 如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须 立即停止抗凝治疗 • 对于STEMI后发生的阿司匹林不能充分控制的心 包炎，可以采用下述１种或多种治疗： ａ.秋水仙碱0.6mg，每12小时口服1次
原则
• 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率 • 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要
纤溶治疗的适应证
• 无禁忌证，症状＜12小时并且至少2个相邻胸前 导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过 0.1mv的STEMI病人，给予纤溶治疗 • 无禁忌证，症状＜12小时并且新出现或推测新出 现左束支传导阻滞的STEMI病人，给予纤溶治疗 • 无禁忌证，症状＜12小时并且ECG结果符合真后 壁心肌梗死的STEMI病人，给予纤溶治疗 • 无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并 且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联 的ST段抬高超过0.1mv的STEMI病人，给予纤溶 治疗
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统
• 所有STEMI后病人，如果没有使用ACE抑制剂的 禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物 • 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分 数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病 人，如果无明显肾功能不全肌酐必须 ≤2.5mg/dl(男)或≤2.0mg/dl(女)或高血钾（钾必 须≤5.0mEq/L），则应给予长期醛固酮阻断治疗 • 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状 或放射学表现或左室射血分数＜0.40的STEMI病 人，必须在出院时处方使用ARB
治疗－硝酸甘油
• 治疗指征： • 收缩压低于90mmHg或较基线下降 ≥30mmHg、严重心动过缓（＜50次/分）、 心动过速（＞100次/分）或疑及右心室梗死 的病人，不能使用硝酸酯
治疗－镇痛剂
• 硫酸吗啡（静脉注射2～4mg，每5～15分 钟递增2～8mg）是治疗STEMI相关疼痛的 首选药物
抗血小板治疗
• STEMI康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗， 每天剂量75～162mg • 存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服 75mg/天）或次选噻氯匹定（口服250mg，2次/ 天） • 如果病人年龄＜75岁，出血危险低，能充分监测 并调整剂量使INR维持在目标范围内，确实存在 阿司匹林过敏，则目标INR为2.5～3.5的华法林治 疗是除氯吡格雷外可选择的治疗
• 能耐受ACE抑制剂的病人必须在STEMI恢复期口 服使用该类药物，并且要长期坚持使用 • 不能耐受ACE抑制剂并且有心力衰竭的临床症状 或放射学表现或左室射血分数低于0.40的STEMI 病人，必须使用ARB • 已经接受治疗剂量ACE抑制剂治疗，左室射血分 数≤0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI后病 人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须 ≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl （女)或高血钾 （钾必须≤5.0mEq/L），则接受长期醛固酮阻断 剂治疗
治疗－再灌注治疗
• 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌 注治疗，并且在接诊后迅速实施之 • 在STEMI病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病 人近期或远期转归的决定因素 • 到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间 必须在30分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗 （PCI）的间隔时间必须在90分钟内 • 时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长 时间，鼓励争取更短的时间
体育活动
• 根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结 果来指导处方），要鼓励所有STEMI恢复中病人 最好每天1次，至少每周3次或4次运动30多分钟 （步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并 辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和 家务） • 如果可行，建议给STEMI病人，特别是有多种可 调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病 人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应在 监督下运动训练
北京朝阳医院会议 2005-12-05
急性心肌梗死指南解读
北京大学第三医院 郭静萱
急诊治疗
心电图
• 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达 急诊室后10分钟内行12导ECG检查 • 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～ 10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段 监测，以检出可能发生的ST段抬高 • 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联 来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高
ｂ.对乙酰氨基酚500mg，每6小时口服1次
复发性缺血／梗死
• 再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸 酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻 缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗 • 复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功 能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外， 还必须紧急转诊行心脏导管检查，如果需要应行血运重建 • 适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造 影，根据冠状动脉解剖情况行PCI或CABG • 复发ST段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或 不能迅速对其行冠脉造影和PCI（理想情况下，从复发不 适症状开始在60分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤 溶治疗
住院治疗
β受体阻滞剂
• 在STEMI最初24小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出 现不良反应的病人，必须在STEMI恢复期早期继续接受该 类药物治疗
• 在STEMI后最初24小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且 没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI恢复期早期开 始使用该类药物治疗 • 在STEMI后最初24小时内有早期使用禁忌证的病人，必须 再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗
硝酸甘油
• 可以在STEMI后最初48小时内使用静脉滴 注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心 力衰竭或高血压 • 静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使 用不妨碍β受体阻滞剂或ACE抑制剂的治疗， 则在STEMI后最初48小时后继续使用对治 疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭 有好处
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统
二级预防
STEMI急性期后生存的病人必须制定二级预 防治疗计划
降脂治疗
• 低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的 7%以下和胆固醇低于200mg/天） • 入院24小时内最好在病人空腹后检测所有STEMI病人的血 脂，STEMI后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低 于100mg/dl ａ．低密度脂蛋白胆固醇≥100mg/dl的病人必须在出院 时给予处方用药，首选他汀类药物 ｂ．低密度脂蛋白胆固醇＜100mg/dl或低密度脂蛋白胆 固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物 治疗 • 非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130mg/dl而高密度脂蛋白 胆固醇水平低于40mg/dl的病人，必须强调非药物治疗 （例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆 固醇