AMI可发生在无心绞痛病史的患者
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三、病理
心脏血液供应
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三、病理
（一）冠状动脉病变： ❖ 冠状A有广泛的粥样硬化病变，常见的血管闭塞处
和相应的心肌梗死部位依次为：
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三、病理
（一）冠状动脉病变： 1.左冠状A左前降支闭塞： ❖ 引起左心室前壁、心尖部。下侧壁、前间隔和二
尖瓣前乳头肌梗死。
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三、病理
3.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹胀痛、下壁心梗时 多见，重者可发生呃逆。与迷走神经受刺激和组织灌注不 足有关。
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五、临床表现
（二）症状： 4.心律失常：多见 75－95％的病人伴有心律失常，起病1-2W内， 以24小时内为最多见，以室性心律失常最多，可 伴有乏力、头晕、晕厥等症状。
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五、临床表现
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五、临床表现
（二）症状： 1.疼痛（胸痛） 不典型者： （1）无疼痛，为少数患者，多见糖尿病 （2）疼痛部位：上腹部 （3）部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方、牙周痛
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五、临床表现
（二）症状： 2.全身症状：由于坏死组织吸收所致
（1）发热：发病后24-48h出现，T 38℃左右，持续约1周。 （2）心动过速、WBC↑、ESR↑等。
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一、定义
❖ 临床特点（1）持续的胸骨后剧烈疼痛，发热。 （2）WBC↑，血清心肌酶↑。 （3）心电图进行性改变 （4）可发生心律失常、休克和心衰。
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二、病因和发病机理
（一）基本病因： 主要为：冠状动脉粥样硬化 少数为：冠状A栓塞、炎症、 先天畸形、痉挛、 冠状动脉阻塞
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二、病因和发病机理
（二）发病机制：由于上述冠状动脉病变，造成管腔严重 狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环又未能充分建立。
（一）冠状动脉病变： 2.右冠状A闭塞： ❖ 引起左心室膈面（右冠状A占优势时）、后间隔和
右心梗死，可累及窦房结和房室结。
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三、病理
（一）冠状动脉病变： 3.左冠状A回旋支闭塞： ❖ 引起左心室高侧壁，膈面（左冠状A占优势时）、
后间隔和左心房梗死，房室结。
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三、病理
（一）冠状动脉病变： 4.左冠状A主干闭塞： ❖ 引起左心室广泛梗死。
心肌梗死
（myocardial infarction,MI）
课时目标
❖1、掌握急性心肌梗死的临床表现、诊断及 鉴别诊断、治疗原则
❖2、熟悉急性心肌梗死分类 ❖3、了解急性心肌梗死的病因、发病机制、
病理及预后
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一、定义
❖ 心肌梗死：是指在冠状A病变的基础上，发生冠状 动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌出现严重 而持久的急性缺血导致的心肌缺血性坏死。是冠 心病的严重类型。
1.心肌收缩力↓ 、顺应性↓ ，心肌收缩力不协调。使 BP↓、HR↑ 、或有心律失常（心电功能紊乱）。
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四、病理生理
2.心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和心衰。 可发生心源性休克。
3.右心梗死（少见） 主要改变是右心衰的血流动力学变化，表现为右
心房压力↑>LVEDP，心排血量↓，BP↓。
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在此基础上，一旦血供进一步 急剧减少或中断， 使心肌持续缺血1h以上， 即可发生心肌梗死。
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二、病因和发病机理
（三）诱因： 1.管腔内血栓形成，粥样斑块破溃或血管持续痉挛，使冠 状动脉完全闭合。 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致排血 量骤降，使冠状动脉灌流量锐减。 3.重体力活动，情绪过分激动、BP剧升，致左心室负荷明 显↑，儿茶酚胺分泌过多，心肌氧需量猛增，冠状动脉供 血明显不足。
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三、病理
（二）心肌病变 2.心肌病变程度：
（3）心脏破裂、心室壁瘤： 梗死区心室壁薄弱到不足以承受心室内压，坏死心室
壁向外膨出，在早期能发生心脏破裂（心室壁游离壁破裂， 室间隔穿孔，乳头肌断裂），后期可形成心室壁瘤。
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四、病理生理
主要为左心室舒张和收缩功能障碍所致的血液动力学改 变，其严重程度和持续时间取决于梗死部位、程度和范围。
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三、病理
（二）心肌病变 2.心肌病变程度：
❖ (1)有Q波心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大 部分（ > 1/2心室壁厚度），心电图上出现Q波，称为有Q 波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。 心包：出现心包炎 可波及 心内膜：形成附壁血栓
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三、病理
（二）心肌病变 2.心肌病变程度：
❖ (2)无Q波心肌梗塞：心肌梗塞呈灶性分布而仅累 及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为 无Q波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。
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促使斑块破裂及血栓形成的诱因
❖ 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠 度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚 集以致血栓形成；
❖ 2、睡眠：血流缓慢，血小板聚积，冠状动脉易痉挛 ❖ 3、情绪激动、用力大便：增加心脏负荷。 ❖ 4、6am~12am：交感活性增加，冠脉痉挛。 ❖ 休克、脱水、出血等
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三、病理
（二）心肌病变 ❖ 心肌坏死范围大小程度，决定于冠状动脉分支
闭塞发生的部位、速度和侧支循环建立的情况。
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三、病理
（二）心肌病变 1.冠状动脉闭塞后： ❖ 20~30 min，相应的缺血心肌开始坏死。 ❖ 1~2h之间，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、
水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 ❖ 4d后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组织形成， ❖ 1~2W后心肌坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化； ❖ 6~8W形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。
五、临床表现
❖ （一）先兆： 绝大部分患者再发病前数日有不稳定性心绞痛等
前驱症状，其中以初发型心绞痛或恶化性心绞痛 最为突出。
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五、临床表现
（二）症状 ❖ 1、疼痛 ❖ 2、全身表现 ❖ 3、胃肠道症状 ❖ 4、心律失常 ❖ 5、低血压和休克 ❖ 6、心力衰竭
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五、临床表现
（二）症状： 1.疼痛（胸痛） 多于清晨发生，多数无明显诱因 典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在安静时发 生，程度重，时间长（>30min），可达数小时或数天，休 息或含服硝酸甘油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦 躁不安或濒死感。
（二）症状： 4.心律失常：包括
（1）室性心律失常：室早、室速，室颤-常见于前壁 心梗；如出现频发室早（成对或短阵室速）、多源 性或RonT（易损期）时，常为室颤先兆。