（三）治疗方案的选择
• 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中 华医学会编著，人民卫生出版社），《 COPD诊治指南（2017年修订版）》（中华 医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病 学组） • 1.根据病情严重程度选择治疗方案。 • 2.必要时行气管插管和机械通气。
（四）标准住院日
• 标准住院日为10-21天。
二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单内容
• 表单一般内容： • 患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、 • 住院日期、出院日期
住院1-3天主要诊疗工作
询问病史及体格检查 进行病情初步评估 病情严重程度分级 上级医师查房明确诊断 决定诊治方案 开化验单 完成病历书写
住院1-3天重点医嘱
长期医嘱：AECOPD护理常规 一～三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物祛痰剂 支气管舒张剂糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必要时）
慢性阻塞性肺疾病临床路径
主要内容
• 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院 流程 • 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单内容 • 三、2018GOLD指南要点
一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程
• （一）适用对象 • 第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （ICD-10：J44.001/J44.101）
（七）治疗原则
• 1.戒烟。 • 2.一般治疗：吸氧，休息等。 • 3.对症治疗：止咳、化痰、抗炎、解痉、平 喘等。 • 4.抗菌药物。 • 5.处理各种并发症。
（八）出院标准
• 1.症状明显缓解。 • 2.临床稳定24小时以上。
（九）变异及原因分析
• 1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗 ，延长住院时间。 • 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路 径。
慢阻肺常见危险因素
• 病理生理学危险因素：
早年暴露因素对成年后肺功能的影响：吸烟和早年 暴露因素（幼年呼吸道感染，空气污染，家庭拥挤 ）加速肺功能下降。 颗粒暴露部分：PM250水平与慢阻肺患病率相关， 短期暴露于PM250与慢阻肺急性加重住院率增加， 以及慢阻肺病死率增加。 炎细胞部分：SIgA不足与细菌移位，小气道炎症和 气道重塑相关。 吸烟部分：电子香烟也会导致独特的炎症反应。
住院1-3天重点医嘱
临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规、粪 便隐血、肝肾功能、电解质、血气分析、凝 血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反 应蛋白、降钙素原、心肌酶、肌钙蛋白、脑 钠肽，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒 、HIV等）；痰病原学检查、CT、心电图、B 超、肺功能、超声心动图、下肢静脉超声（ 必要时）维持水、电解质、酸碱平衡预防深 静脉血栓（必要时），维持水、电解质、酸 碱平衡，预防深静脉血栓（必要时）
诊断
• 肺功能检查部分（新增）：评估是否存在 气流堵塞时，单次支气管扩张剂后 FEV1/FVC比值在0.6-0.8时，应在另一场所重 复肺功能检查以确诊。
稳定期药物治疗
• 谨慎对吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8 的患者
• 支气管扩张剂联合治疗部分（新增）：强调三联 用药可以使患者获得更多获益。 • 磷酸二脂酶抑制剂部分（新增）：罗氟司特获益 在有急性加重住院史的患者中更为明显。 • 抗生素部分（新增）：阿奇霉素（250mg或500mg ，每周3次）或红霉素（500mg，每日2次）可降 低易急性加重患者的急性发作风险。
（二）诊断依据
• 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中 华医学会编著，人民卫生出版社），《 COPD诊治指南（2016年修订版）》（中华 医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病 学组）
• 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 • 2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变 常规用药者。 • 3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘 息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变 ，可伴发热等炎症明显加重的表现。
稳定期其他治疗
• 肺康复部分（新增）：肺康复可在很多场 合进行，家庭康复与医院康复无显著差异 。长期家庭康复项目可能使慢阻肺患者持 续获益。
• 氧疗和通气支持（新增）：在家庭氧疗基 础上增加无创机械通气可降低AECOPD后半 高碳酸血症患者的再住院率。
急性加重期治疗
• 慢阻肺急性加重行动计划部分（新增）：近期更 新的系统综述显示，包含单次简短教育项目和持 续支持的慢阻肺急性加重心动计划可以减少院内 医疗资源的使用。 • 基于访谈的健康教育可减少患者的再入院率。 • 急性加重期抗生素的暴露部分：近期发表的meta 分析提示，基于降钙素原使用抗生素可在不影响 临床预后（如治疗失败，住院时长，死亡率）的 前提下显著减少抗生素处方和整体抗生素暴露
• 呼吸支持的经鼻高流量氧疗部分（新增） 对急性低氧血症呼吸衰竭的患者使用经 鼻导管高流量吸氧，是标准氧疗及无创正压 通气的替代治疗手段，但需要设计良好的随 机多中心研究明确其作用。
完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期
住院第10-21天（出院日）重点医嘱
出院医嘱： 出院带药 门诊随诊
2018年GOLD指南更新要点
• • • • • • • 丰富了危险因素的内容 诊断更加谨慎 更多药物治疗的证据涌现 增加家庭肺康复内容 增加无创通气、家庭氧疗的新证据 急性加重期治疗的新证据 ~~~~~~
（五）进入路径标准
• 1.第一诊断必须符合ICD-10： J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重 期疾病编码。 • 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院 期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天
1.必需的检查项目： • （1）血常规、尿常规、大便常规、粪便隐血； • （2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚 体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、 肌钙蛋白、脑钠肽，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒 、艾滋病等）； • （3）痰病原学检查； • （4）胸部正侧位片/胸部CT、心电图、B超、肺功能（病 情允许时）。 • 2.根据患者病情进行： • 超声心动图、下肢查房 评估辅助检查的结果 病情评估 根据患者病情调整治疗方案 处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录
住院期间重点医嘱
• • • • • • • • • • 长期医嘱： AECOPD护理常规 一～三级护理常规（根据病情） 控制性氧疗心电 血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物祛痰剂 支气管舒张剂糖皮质激素 胃黏膜保护剂（必要时） 根据病情调整药物
住院期间重点医嘱
临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 异常指标复查
出院前1-3天诊疗工作
• 上级医师查房评估治疗效果 • 确定出院日期及出院后治疗方案 • 完成上级医师查房记录
出院前1-3天重点医嘱
长期医嘱： 基本同前 根据病情调整 临时医嘱： 根据需要 复查有关检查
住院第10-21天（出院日）诊疗工作