PainDetect Questionnaire 神经病理性痛筛选问卷受访者姓名性别年龄
日期联系方式诊断
1.请在下图中标示您疼痛发作的部位
2.疼痛发作时有否向身体其他部位放射？有无
如有请在上图中用箭号表示放射的方向
3、此刻您感觉到疼痛的程度为？（0为没有疼痛，10为最严重）
4、在过去4周中，最痛的一次发作其程度为？
5、在过去4周中，疼痛发作的平均程度为？
6、以下何种疼痛发作模式与您的情况最相符
7、在该标示区是否有烧灼感（针刺感）发生？
从未几乎没轻微中等中度严重
8、在该标示区是否有麻刺痛（如蚁行感）或针刺痛（如电击样刺痛）发生？从未几乎没轻微中等中度严重
9.轻触该标示区皮肤（如穿衣时）即引起疼痛？
从未几乎没轻微中等中度严重
10.过去在该标示区是否有突发雷击样疼痛发生？
从未几乎没轻微中等中度严重
11.偶尔标示区皮肤接触冷水/热水可引起疼痛？
从未几乎没轻微中等中度严重
12.过去在该标示区是否有麻木感？
从未几乎没轻微中等中度严重
13.用手指轻压该标示区皮肤即可触发疼痛？
从未几乎没轻微中等中度严重。